Как убрать перекрест ног при дцп

Диплегия – лечение, симптомы, формы

Спастическая диплегия – это одна из наиболее распространенных форм детского церебрального паралича. Она встречается в более чем 70 % случаев этого заболевания. Впервые в медицине спастическая диплегия была описана английским врачом Литтлом. В течение своей профессиональной деятельности акушером он наблюдал, как проявляет себя диплегия у новорожденных детей. В честь врача патология получила еще одно название – болезнь Литтля.

Причины

В современной медицине принято выделять следующие причины, которые провоцируют спастическую диплегию нижних конечностей:

• преждевременные роды – среди причин недоношенности могут быть резус-конфликт матери и ребенка, фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты, поздний токсикоз у матери, сердечно-сосудистые патологии, сахарный диабет, перенесенные травмы;
• травмы новорожденного, полученные в ходе родов – риск родовой травмы возрастает при затяжных или стремительных родах, тазовом предлежании плода, узком тазе матери;
• гипоксия и асфиксия новорожденного – дефицит кислорода в период внутриутробного пребывания ребенка отрицательно сказывается на его развитии, риск патологий повышается при отсутствии самостоятельного дыхания у малыша сразу после рождения.

Причинами асфиксии новорожденных могут быть патологические роды, внутриутробные инфекции плода, попадание околоплодных вод, генетическая несовместимость матери и ребенка.

Определенный риск рождения ребенка с ДЦП существует, когда мать в ходе беременности употребляет алкогольные напитки и злоупотребляет курением. К провоцирующим факторам относится работа беременной женщины на вредном производстве, проживание в неблагоприятных экологических условиях.

Спастическая диплегия формируется вследствие поражения прецентральной извилины. Она дает начало пирамидальным путям, которые в свою очередь, отвечают за двигательную функцию. Один из наиболее опасных факторов – это внутриутробная гипоксия, вызванная дефицитом поступления кислорода плоду. Поскольку головной мозг очень чувствителен к недостатку кислорода, патологические изменения возникают сразу после наступления кислородного голодания.

Значительно реже диплегия может стать следствием внутричерепных родовых травм, вызывающих кровоизлияния и деструкции тканей головного мозга.

Классификация

В зависимости от интенсивности проявления дети с ДЦП спастической диплегией могут страдать следующими формами заболевания:

• легкая – в первые 6 месяцев жизни дети ничем не отличаются от своих здоровых сверстников, в дальнейшем появляются проблемы при ходьбе, но движения рук не ограничены, пациент может передвигаться самостоятельно, умственное развитие не нарушено;
• средняя – у пациента отмечается диплегия нижних конечностей, передвижение возможно только при помощи подручных средств, отмечаются также небольшие поражения психики, но социальная адаптация не нарушена;
• тяжелая – эта форма ДЦП спастической диплегии заметна с первых месяцев жизни ребенка, отмечают выраженный тетрапарез с акцентом на нижние конечности, двигательная функция полностью нарушена, пациенты не способны к социальной адаптации в обществе.

Дети со спастической диплегией тяжелой степени имеют негативный прогноз на выздоровление. Эта патология практически не поддается лечению, возможен летальный исход в подростковом возрасте.

Симптомы

Спастическая диплегия, особенно в легкой форме, малозаметна в первые месяцы жизни ребенка. У родившегося малыша все еще сохраняется мышечный гипертонус, который был ему необходим в период внутриутробного развития. Постепенно он ослабевает, но частично остается до 4-6 месяцев. Гипертонус, который сохраняется у ребенка по достижению им полугодовалого возраста, служит одним из признаков, заставляющим заподозрить спастическую диплегию нижних конечностей.

Диплегия в тяжелой форме заметна с первых дней жизни малыша. Такие дети малоподвижны в период пеленания и бодрствования, повышенный тонус мышц затрудняет сгибание конечностей.

К другим симптомам спастической диплегии относятся:

• характерное положение ног пациента, при котором бедра и колени соединяются внутрь, голени перекрещиваются;
• “танцующие” движения при ходьбе, колени трутся друг о друга;
• значительная задержка двигательной активности – дети начинают ходить только в возрасте 2-4 года;
• походка ребенка на цыпочках;
• глазодвигательные нарушения, косоглазие, снижение остроты зрения;
• плохой слух;
• нарушения в работе речевого аппарата, задержка речевого развития;
• непроизвольные неконтролируемые движения;
• осиплость голоса.

Диплегия при ДЦП часто сопровождается задержкой психолого-речевого развития. В той или иной степени проблемы с говорением имеют до 80 % детей с диагнозом спастическая диплегия. В то же время умственную отсталость отмечают всего у четверти пациентов с такой формой ДЦП.

Диагностика

Для определения нижней спастической диплагии используют комплекс диагностических мер. Зачастую диагностика в раннем возрасте затруднена, что создает проблемы в своевременном лечении.

Диагностику проводит детский невролог, также назначаются консультации педиатра, офтальмолога, отоларинголога. Обращают внимание на историю родов, такие факты как недоношенность, гипоксию в период внутриутробного развития, асфиксию при родах.

Большое значение в диагностике имеет неврологический осмотр, в ходе которого обращают внимание на характерные признаки нарушений при ходьбе, повышенный мышечный тонус, усиление сухожильных рефлексов, нарушения кожной чувствительности.

К диагностическим мерам также относятся:

• консультация у офтальмолога для определения остроты зрения и выявления глазодвигательных нарушений;
• аудиометрия у отоларинголога, проводимая с целью определения остроты слуха и его возможных нарушений;
• электроэнцефалография – проводится для оценки деятельности головного мозга;
• нейросонография – необходима для исключения других патологий с аналогичной симптоматикой, таких как гидроцефалия, кисты, внутричерепная гематома;
• МРТ головного мозга – обычно проводится при необходимости уточнения предыдущих диагностических данных.

У ребенка оценивают уровень психо-речевого развития. Этим занимается детский невролог (в раннем возрасте) или детский психиатр. При необходимости проводят тесты для определения уровня задержки психологического и речевого развития или диагностирования умственной отсталости.

Лечение

Лечение спастической диплегии при ДЦП направлено на реабилитацию ребенка, облегчение симптомов болезни, психологическую и социальную адаптацию. Большое значение имеет работа с дефектологом, психологом, логопедом для приобретения навыков самообслуживания и адаптации в социуме.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение диплегии предусматривает назначение следующих групп препаратов:

• сосудистые средства – нормализуют кровообращение, улучшают работу головного мозга;
• миорелаксанты – снимают мышечные спазмы;
• ноотропы – стимулируют умственную деятельность, активизируют когнитивные функции, улучшают память;
• ботулотоксин – снимает спастическое напряжение;
• седативные средства – для нормализации психоэмоционального фона;
• витаминно-минеральные комплексы – для достижения общеукрепляющего эффекта.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры при ДЦП назначаются с учетом особенностей детского организма, быстрой утомляемости и повышенной возбудимости нервной системы таких пациентов.

К эффективным физиотерапевтическим процедурам относятся:

• электростимуляция – использование импульсных токов для улучшения кровообращения, нормализации мышечного тонуса;
• магнитотерапия и использование ультразвуковых волн – применяется в лечении контрактур;
• лазерная терапия – благотворно влияет на стенки сосудов и мышечные волокна;
• бальнеотерапия – назначение хвойных, сероводородных, скипидарных, кислородных и других видов целебных ванн;
• тепловые процедуры – парафиновое обертывание, грязелечение.

Пациентам с ДЦП назначаются различные виды лечебных массажей. Их цель – укрепить мускулатуру, снять напряжение и возбудимость в мышцах, улучшить кровообращение.

Эффективные результаты в лечении дает иглорефлексотерапия. Влияние на биологически активные точки на теле человека позволяет улучшить рефлекторный ответ со стороны органов и тканей. Лучше всего начинать сеансы иглорефлексотерапии в возрасте до одного года.

Биологически активные точки на коже ребенка расположены ближе к поверхности, чем у взрослых, поэтому время нахождения иглы на коже также короче. Рекомендуется проводить 3-4 курса иглорефлексотерапии в год. Каждый курс состоит из 10 процедур.

Лечебная физкультура

ЛФК проводят не ранее, чем полтора-два часа до или после осуществления физиотерапевтических процедур. Упражнения выполняются в активно-пассивном режиме при помощи инструктора, возможно применение специального гимнастического оборудования – фитбола, мячей, мешочков с песком.

Упражнения лечебной физкультуры способствуют наращиванию мышечной силы, улучшению координации движений, нормализации мышечного тонуса, улучшению эмоционального состояния маленького пациента.

Отлично воздействует на организм человека плавание. Пребывание в воде оказывает общеукрепляющее и седативное воздействие, активизирует работу центральной нервной системы.

В последнее время приобрели популярность новые методы реабилитации – дельфинотерапия (плавание в бассейне с дельфинами) и иппотерапия (общение и катание на лошадях). Такие занятия стимулируют эмоциональную, тактильную и зрительную связь, помогают ребенку получить заряд оптимизма и положительных ярких эмоций.

Специально обученные животные посылают ребенку свыше 100 двигательных импульсов, на которые активно реагирует мозг пациента.

Между процедурами массажа, ЛФК или физиотерапии должно пройти не менее часа. Процедуры не назначаются при наличии у ребенка признаков острых респираторных заболеваний, лихорадочного состояния, склонности к кровотечениям, наличии новообразований в организме.

Если болезнь сопровождается повышенной возбудимостью ребенка и расстройствами сна, показана электросонтерапия. Назначают электросон длительностью 30-40 минут, процедуры проводят ежедневно или через день. Это вид физиотерапии не назначают, если ДЦП осложнено эпилепсией или гидроцефалией.

Реабилитационная терапия обязательно включает занятия с психологом, дефектологом, коррекционными педагогами в специализированных учреждениях. Игровая терапия позволяет снимать повышенную тревожность, страхи, неврозы, укреплять сон и корректировать поведение. Эти виды коррекционной работы показаны пациентам, у которых отмечают задержку психического и речевого развития.

Прогноз

ДЦП является неизлечимой болезнью, поэтому цель лечения заключается в максимальной адаптации пациента к проживанию в социуме и улучшению его общего самочувствия. Хотя в целом прогноз при заболевании неблагоприятный, при правильном лечении и проведении дополнительных оздоровительных процедур пациенты с таким диагнозом могут дожить до глубокой старости.

При легкой форме болезни пациенты могут вести обычный образ жизни, получать образование, работать. При выборе профессии следует обязательно учитывать особенности состояния здоровья, а также регулярно проходить курсы профилактического лечения и выполнять все рекомендации врача.

Однако, только четверть больных смогут передвигаться и обслуживать себя самостоятельно. Если диагностирована тяжелая степень заболевания, пациент нуждается в постоянном уходе и не сможет вести полноценную самостоятельную жизнь.

Родители детей с ДЦП также нуждаются в психологической помощи и поддержке. Для этого они могут посещать специальные курсы и тренинги при реабилитационных центрах, на которых получат соответствующие рекомендации по лечению и правильному уходу и смогут найти единомышленников и друзей.

Осложнения

Негативные последствия заболевания отражается главным образом на состоянии опорно-двигательного аппарата. К возможным осложнениям относятся:

• образование контрактур;
• риск развития патологий суставов – артрозов;
• атрофия мускулатуры;
• повышенный риск травматизации, возникающий вследствие нарушения координации движений, неуверенной походки, падений.

Избежать осложнений и добиться максимально эффективной реабилитации ребенка можно только при своевременной диагностике и раннем начале лечения.

Профилактика

Профилактика заболевания должна осуществляться в период вынашивания ребенка матерью. Беременная женщина должна вовремя стать на учет в специализированном медицинском учреждении для ведения беременности.

В течение всего времени вынашивания ребенка запрещено курить или употреблять алкогольные напитки. Вредные привычки снижают поступление кислорода и повышают риск развития гипоксии у плода.

Если до беременности женщина принимала лекарственные препараты, ей следует уведомить об этом врача. Не все медикаментозные средства являются безопасными для развития и здоровья будущего малыша.

К профилактическим мерам также относится соблюдение правил сбалансированного питания и исключение негативных эмоций в период беременности. Регулярное посещение врача позволит предотвратить внутриутробные нарушения в развитии.

Спастический парапарез

Рассмотрим на примере пациентик Фатиме, которой 7 лет. У ребенка спастический парапарез нижних конечностей.

До начала моих процедур Фатима не могла ни стоять, ни ходить. Ребенок сидел только с поддержкой.

Фатима и Зухра – сестры из двойни. Зухра здоровая девочка. У Фатимы ДЦП, спастический парапарез нижних конечностей. У девочек есть старший брат Фируз.

Родители лечили ребенка длительное время во многих реабилитационных центрах, но результата не было. Хусеин Мухамадиевич, отец Фатимы, врач. В академии усовершенствования врачей, где Хусеин Мухамадиевич проходил очередное обучение, он узнал от своих коллег обо мне и обратился за консультациями через сайт.

Перед первой процедурой я взял Фатиму на руки и сразу обнаружил увеличенные и очень плотные грудные мышцы. Показал отцу как работать с этими мышцами, чтобы они становились мягкими.

При попытке провести Фатиму с поддержкой, девочка шла на носочках с типичным для ДЦП перекрестом.

За 10 консультаций-процедур я передал свои знания и навыки восстанавливать движения мышц своей дочери Хусеину Мухамадиевичу.

За десять консультаций у Фатимы перестали перекрещиваться ноги, кроме того, появилась опора в ножках, девочка встала на полную стопу, ножки стали мягкие и начали легко сгибаться и разгибаться.

Диагноз, который поставили Фатиме звучит так: спастический нижний парапарез. Он имеет еще два названия: спастическая диплегия и болезнь Литтля. У врачей 19 века было принято считать, что кто первый опишет ту или иную форму болезни или симптом, в честь того эту болезнь и называли. Литтл в 1843 впервые связал возникновение церебральных нарушений у новорожденных с не правильной акушерской техникой принятия родов и написал про это в своем научном труде.

Однако в 1845 г. Литтл пересмотрел свою точку зрения на неправильно принятые роды и заявил, что спастический нижний парапарез возникает при повреждении спинного мозга новорожденного. Поэтому Всемирная организация здравоохранения до сих пор считает, что когда у детей обнаруживается нижний спастический парапарез, то это болезнь Литтла.

Врачи в 19 веке не имели достаточной информации о работе мышечных клеток и нейронов головного мозга, поэтому приняли теорию Литтла. Через 100 лет, когда появились открытия, связанные с работой центральной нервной системы, Всемирная организация здравоохранения стала объяснять врачам, что спастический нижний парапарез происходит из-за двустороннего поражения центрального двига­тельного нейрона. При этом нижние конечности поражаются сильнее, чем верхние.

Тридцать лет я не мог представить, как так! Я работаю с мышцами, мышцы начинают двигаться, ребенок восстанавливается. А нейрон, как был пораженный и недоразвитый, так и остался пораженным и недоразвитым. “Такого не может быть” говорил я сам себе. Изучая биохимию, я знал о белковом обмене внутри клетки, о цикле Кребса и у меня все яснее и яснее появлялась мысль о том, что нарушение в движении мышцы нужно искать в ней, в ее глубинных биохимических процессах, которые нарушают белковый обмен.

В электронный микроскоп я видел, что в мышцах детей со спастическим парапарезом нижних конечностей ядра клеток располагаются не в центре клетки, а на периферии. Почему? Думал я.

Ответ на мой вопрос дал Нобелевский лауреат 2016 года Yoshinori Ohsumi, который доказал мою точку зрения, что детский церебральный паралич – это отек внутри мышечных клеток, а не проблема в голове.

На снимке видно скопление белка внутри мышечной клетки

Спастический нижний парапарез в основном поражает ноги ребенка. Это заболевание является одной из форм ДЦП и встречается наиболее часто. Выражение патологии может быть различным – от ярко выраженной неподвижности до легкой неловкости, поэтому во многих случаях это заболевание проходит у неврологов или ортопедов под другим диагнозом.

Причиной недвижимости является белковый отек в клетках мышц ног и рук, из-за чего рука согнута в локтевом суставе и повернута к туловищу с зажатым кулаком. Нижние конечности находятся в полусогнутом положении, и при ходьбе могут перекрещиваться. Так как неврологи не знают про белковый отек, то считают, что недвижимость мышц из-за повышенного мышечного тонуса. Если мышечный тонус повышен, то причина должна быть в структурах мозга. Поэтому лечение неврологов направлено на лечение нормально функционирующего мозга.

Нобелевские лауреаты 2016 и 2017 годов доказали, что причина развития спастического нижнего парапареза, как я и предполагал, является излишек белка внутри мышечной клетки.

Симптоматика спастического нижнего парапареза

• ребенок до года не удерживает голову и не поднимает ее сам;
• не переворачивается;
• не акцентируется на ярких предметах;
• сам не садится;
• не ползает;
• не стоит на ножках;
• не пользуется больной рукой.

У детей постарше отмечаются такие симптомы, как смена резких движений вялыми, неконтролируемые сокращения мышц, произвольные лишние движения.

Морфологические изменения в мышцах (для подготовленных читателей)

Спастичность мышц является основным признаком паралича. Под спастичностью понимается двигательное нарушение, являющееся одним из компонентов синдрома верхнего мотонейрона и характеризующееся повышением тонических рефлексов на растяжение (или мышечного тонуса) в сочетании с повышением сухожильных рефлексов.

Патофизиология спастичности неизвестна ни врачам, ни ученым.

Предполагается, что спастичность может возникнуть из-за:

1. Гиперчувствительности альфа-мотонейронов вследствие денервации.
2. Коллатерального спраутинга, завершающего дальнейшую потерю ингибирующего влияния.
3. Гипервозбудимые гамма- мотонейроны повышают чувствительность нейромышечного веретина.
4. Межнейронная активность и возбудимость приводит к дисбалансу возбуждающих и ингибирующих импульсов, поэтому альфа- мотонейроны растормаживаются.
5. Нарушения биохимических процессов в самой мышечной клетки.

В спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, потому что алгогенные (вызывающие боль) химические вещества деполяризируют мембрану клетки. Нарушается питание клетки, которое осуществляется через мембрану. Из-за этого возникает вазогенный отек тканей. Алгогенные вещества способствуют высвобождение субстанции “Р” из терминалей чувствительных волокон “С”. При этом вазоактивные амины начинают выделяться и усиливают микроциркуляторные нарушения в мышечных клетках.

Микроциркуляторные нарушения в мышечных клетках влияют на ноцицептивную систему, которая формирует боль при движении мышц.

Повреждающие раздражения мышечной клетки воспринимают ноцицепторы —периферические сенсорные нейроны с аксоном и дендритами, активируемые алгогенными вещества при высвобождении субстанции “ Р” из терминалей чувствительных волокон “С”. Ноцицепторов много, они имеют различную чувствительность к механическим, термическим и химическим стимулам.

У двигающихся детей есть, так называемые, “молчащие” ноцицепторы, которые при нормальных условиях не отвечают ни на один из этих раздражителей, они возбудимы только после отека мышечных клеток.

Распространение возбуждения от периферических окончаний ноцицепторов происходит посредством миелинизированных А-δ-волокон и немиелинизированных — С-афферентов.

В мышечных клетках происходят дистрофические и деструктивные изменения. В цитоплазме мышечной клетки присутствуют очаги деструкции и просветления цитозоля, редукция и разрушение внутриклеточных органелл, глубокие инвагинации кариолеммы, разрозненный и конденсированный в виде глобул и хлопьев хроматин.

В гипертрофированных мышечных волокнах миофибриллы параллельны с четкой поперечной исчерченностью.

Гипертрофированным волокнам характерно большое количество митохондрий разной формы и величины. Митохондрии располагаются неравномерно. Многие митохондрии, расположенные между пучками микрофибрилл, – вакуолизированые. Их матрикс просветлен, кристы редуцированы или укорочены.

В мышцах повышается фильтрация жид­кости из капилляров в ткани и развивается отек. В спастическом состоянии мышцы перестают полностью двигаться. Из-за малой подвижности в мышечной клетке прогрессируют дистрофические процессы.

В мышечной клетке начинается в перикапиллярных пространствах, перимизии и эндомизии происходит разрастание грубоволокнистой соединительной ткани. В мышечных волокнах прослеживается разволокнение И-дисков, частичная фрагментация и разрушение Ъ-линий. Также при электронной микроскопии скелетных мышц заметны фрагментация саркоплазматической сети, скопления ядер мышечных клеток, диффузные повреждения миофибрилл и 2-полос.

Мое мнение: какие бы изменения в мышцах ребенка не происходили, мышечная клетка остается живой. Значит ее можно восстановить.

Как убрать перекрест ног при дцп

В Российской Федерации распространённость зарегистрированных случаев детского церебрального паралича (ДЦП) составляет 2,2-3,3 случая на 1000 живых новорожденных и является основной причиной детской неврологической инвалидности [1]. За последние пятнадцать лет, в связи с переходом на рекомендованные ВОЗ критерии регистрации рождения (с веса в 500 г и 22 недель беременности), распространением экстракорпорального оплодотворения (многоплодная беременность), отмечается рост количества выявленных случаев ДЦП. Превалирующее большинство в общей структуре форм ДЦП, согласно классификации К.А. Семеновой (1978), составляют спастические формы. Деформации стоп являются наиболее частой патологией опорно-двигательного аппарата у детей с ДЦП [1]. В настоящее время существует классификация деформаций стоп у детей с ДЦП, разработанная В.М. Кенисом (2014) [1], согласно ей, существуют подтвержденные клинически протоколы консервативного и оперативного лечения пациентов с различными многоплоскостными деформациями стоп у детей с ДЦП.

При осмотре пациента и клинической оценке функциональных возможностей ребенка крайне важным является комплексный анализ походки и статического положения больного, а также проведение тестов для определения наличия признаков мобильности патологии. При оценке полученных данных можно выделить эквинус стопы как типичный вид деформации, развивающийся в результате ряда нарушений. Согласно F. Miller первичные нарушения связаны с общим преобладанием силы подошвенных сгибателей над тыльными в 5-6 раз [2]. Вторичные изменения – ретракция и перерождение трехглавой мышцы голени [3]. Далее деформация развивается по одному из двух основных типов: вальгусной или варусной, что является третичным изменением по F. Miller. Наиболее распространённой является эквино-плано-вальгусная деформация, что составляет 25% [4; 5]. Консервативные методы коррекции деформаций стоп у пациентов со спастическими формами ДЦП в настоящее время являются предпочтительными в младшем возрасте до 8 лет [6]. Среди средств консервативной терапии выделяют следующие направления: 1) локальные инъекции ботулотоксина, 2) комплексная двигательная реабилитация, 3) ортезирование, 4) тепло- и физиолечение.

В общей структуре заболевания спастических форм ДЦП патология нижних конечностей, а именно нарушение опороспособной функции стопы, при которой дети проходят консервативное лечение, составляет 100%, из них 93% в последующем подлежат оперативной коррекции [1]. Высокий процент оперативных вмешательств подтверждает необходимость систематизирования подходов к консервативному лечению спастической деформации стопы и научное обоснование показаний к их применению.

Цель исследования: систематизация консервативных методов лечения деформаций стоп у детей с ДЦП.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 336 пациентов, которым в реабилитационном отделении ГАУЗ «Областной центр восстановительной медицины и реабилитации «Огонек» в период 2016–2018 гг. проводилось консервативное лечение по поводу спастических деформаций стоп. Распределение пациентов в соответствии со Шкалой оценки основных двигательных функций – Gross Motor Function Classification System (GMFCS) [1; 7] и клинической классификацией ДЦП представлено в таблице 1.

Распределение пациентов в соответствии с клинической формой и уровнем Шкалы оценки основных двигательных функций

Форма неврологического дефицита

Степень неврологического дефицита

правосторонняя или левосторонняя гемиформа

Пациенты в группе исследования имели спастическую диплегию (71%) и гемиплегическую форму (29%), что дает характеристику основной группе пациентов детского возраста с ДЦП, нуждающихся в коррекции деформации стоп.

Все пациенты динамически наблюдались: клинический осмотр, гониометрия, рентгенологические исследования, исследования методом компьютерной топографии.

При анализе существующих методов консервативной терапии, используемой для лечения деформаций стоп у детей с ДЦП, мы отследили систему их этапного назначения и выделили оптимальный вариант: на первом этапе для устранения эквинуса и гипертонуса трехглавой мышцы голени выполнялись локальные инъекции ботулотоксина с одномоментным ортезированием, которое выполнялось с учетом клинической формы и мобильности деформации, далее начиналась комплексная двигательная реабилитация, которая заключалась в выполнении общеукрепляющих упражнений для мышц пресса, спины и нижних конечностей, пассивной растяжки (стрейчинг), пассивной и активной вертикализации, а также пассивной и активной ходьбы.

Для локальных инъекций ботулотоксина мы применяли препарат «Диспорт» (ботулинический токсин типа А – гемагглютинин комплекс. Производитель: «Ипсен Биофарм Лтд». Регистрационный номер: П N011520/01). Расчет и введение препарата проводились по стандартной схеме [7].

Распределение пациентов по количеству курсов консервативного лечения в течение 2 лет в соответствии с возрастом и уровнем Шкалы оценки основных двигательных функций представлено на диаграммах (рисунок).

Распределение пациентов по количеству пройденных курсов консервативного лечения в соответствии с возрастом и уровнем GMFCS

Как видно из представленных на диаграммах данных, при уровне GMFCSII-III большинство пациентов составила возрастная группа 7-8 лет, 42% детей прошли 3-4 курса консервативной терапии, при уровне GMFCSIV основная возрастная группа составила 2-4 года, 36% детей прошли 5-6 курсов консервативного лечения, что отражает потребность в консервативном лечении при уровне GMFCSII-III в возрасте 7-8 лет, при уровне GMFCSIV в возрасте 2-4 лет, в связи с успешностью консервативного лечения в раннем возрасте. Доли детей разных возрастных групп и курсов консервативного лечения на уровне GMFCSI и V менялись непропорционально в зависимости от длительности консервативного лечения и уровня GMFCS, не демонстрируя достоверных различий.

Ортезирование выполнялось с учетом клинической картины и мобильности деформации пластиковыми туторами в положении разгибания в коленном суставе 180 градусов, сгибания в голеностопном суставе 90 градусов на 12-14 часов в сутки или этапными гипсовыми повязками с постепенным выведением стопы в физиологичное положение, распределение пациентов по видам деформаций стоп и методу ортезирования представлено в таблице 2.

Распределение пациентов по видам деформаций стоп и методу ортезирования

Виды деформаций стоп

Как видно из представленных в таблице 2 данных, при фиксированном виде деформации в 69% использовался метод этапного гипсования, а при не фиксированном виде деформации использовался метод фиксации туторами.

Стрейчинг проводили группе детей, которым выполнялось ортезирование туторами, по 6 раз в день выполняя 3 упражнения общей длительностью 9 минут. Было отмечено увеличение амплитуды движений в среднем на 10 градусов. Всем пациентам вне зависимости от купирования эквинусной деформации (стопа выведена в физиологичное положение, угол в голеностопном суставе 100 и менее градусов) выполнялась активная и пассивная вертикализация, распределение по группам пациентов в зависимости от купирования эквинуса и времени вертикализации представлено в таблице 3.

Распределение пациентов в зависимости от купирования эквинусной деформации и времени вертикализации

Не купированный эквинус

Как видно из данных таблицы 3, 75% детей были вертикализированы с купированным эквинусом, у них были отмечены лучшие результаты по достижению опороспособной функции стопы, а именно: опора на полную стопу и увеличение самостоятельно преодолеваемого расстояния.

Оценивали данные осмотра: амплитуда движений в голеностопном суставе, опороспособность, возможность пройти расстояние без средств дополнительной опоры. Все пациенты были разбиты на 3 группы по результатам оценки вышеуказанных критериев:

1 группа: объем движений в голеностопном суставе не ограничен или незначительно ограничен: сгибание до 110°, разгибание до 70°, опороспособность на всю стопу, может пройти самостоятельно более 100 метров.

2 группа: объем движений в голеностопном суставе ограничен: сгибание до 120°, разгибание до 90°, опороспособность на передний и частично средний отдел стопы, может пройти самостоятельно до 50 метров.

3 группа: объем движений в голеностопном суставе резко ограничен: сгибание до 120°, разгибание до 120°, опороспособность на передний отдел стопы, ходьба с опорой на костыли менее 30 метров.

Распределение пациентов по группам и количества курсов консервативной терапии представлено в таблице 4.

Распределение пациентов по группам и количества курсов консервативной терапии

Количество пройденных курсов консервативного лечения

более 100 метров

более 100 метров

более 100 метров

более 100 метров

передний и средний отдел стопы

менее 50 метров

передний и средний отдел стопы

ходьба с опорой на костыли менее 30 метров

ходьба с опорой на костыли менее 30 метров

ходьба с опорой на костыли менее 30 метров

10 метров без средств дополнительной опоры

Как видно из вышеперечисленных данных, при интенсивном патогенетически обоснованном консервативном лечении возможно улучшение или сохранение уровня двигательной активности, 5-6 курсов консервативного лечения в течение 2 лет у пациентов разных групп приводят к закономерно улучшающимся клиническим показателям.

Результаты исследования и их обсуждение

Эквинусная контрактура представляет собой основное звено патогенеза при формировании спастической деформаций стоп у детей, как вальгусного, так и варусного характера, основным звеном патогенеза развития эквинуса является повышение тонуса трехглавой мышцы голени.

Применяемые нами методы консервативного лечения спастических деформаций стоп у детей с ДЦП в возрасте до 8 лет доказывают свою эффективность и стабильность достигнутых результатов. При сроке наблюдения более одного года было выявлено, что выполнение на первом этапе локальных инъекций ботулотоксина с одномоментным ортезированием позволяет добиться снижения спастичности в наиболее короткие сроки, а комплексная двигательная реабилитация сохраняет двигательные навыки, улучшает физическую активность пациента.

Важным этапом консервативной терапии остается адекватное ортезирование: индивидуальные туторы (изготовленные из полимерных или гипсовых материалов, низкотемпературного пластика), фиксация 10-12 часов в сутки, разрешено ношение на время сна и бодрствования в положении сидя и стоя, запрещена ходьба, ортопедическая обувь (как уличная, так и домашняя) весь период активного роста пациента, что делает достигнутый результат стабильным.

Устранение изолированных контрактур голеностопного сустава у пациентов I-III уровня согласно GMFCS, возникающих в результате поражения на фоне спастических форм ДЦП, создает условия для увеличения амплитуды движений в голеностопном суставе, возрастания опороспособной функции стопы, а также увеличения расстояния, которое пациент способен пройти без средств дополнительной опоры.

Крайне важно при неэффективности консервативной терапии выбрать правильный временной промежуток для выполнения оперативного вмешательства пациентам в возрасте старше 8 лет и произвести точное предоперационное планирование.

Среди побочных и нежелательных эффектов консервативного лечения пациентов со спастической деформацией стопы мы столкнулись со следующими осложнениями: у трех больных из первой группы, двух из второй и четырех из третьей определялись аллергические высыпания в области инъекций ботулотоксина, купируемые приемом противогистаминных препаратов. У 14 пациентов из возрастной группы от 5-7 лет через два года сформировался плано-вальгусный компонент деформации, что привело к необходимости оперативного лечения. Общий процент осложнений к рассматриваемой группе не превысил 3%.

С учетом хороших результатов комбинированного консервативного лечения нам хотелось бы подчеркнуть, что наилучшие результаты мы получаем у пациентов после проведения нескольких курсов консервативной терапии, начатых в более раннем возрасте. Связано это с началом формирования эквинусной деформации задолго до момента вертикализации пациента. Эффективность консервативного лечения эквинусного компонента спастической деформации стоп достигается за счет локальных инъекций ботулотоксина в трехглавую мышцу голени.

Ботулотоксинотерапия, разработка корригирующейся эквинусной контрактуры голеностопного сустава показывают высокую эффективность в лечении спастических деформаций стоп у детей с ДЦП в возрасте до 8 лет. Необходима адекватная функциональная диагностика и патогенетическое лечение с использованием различных комбинаций консервативных методов, отличающихся невысокой стоимостью и общей доступностью.

1. Мы считаем, что комбинированное консервативное лечение спастических контрактур голеностопного сустава у детей с ДЦП, а также деформаций стоп необходимо начинать проводить в раннем возрасте с момента установления клинического диагноза и определения формы и до достижения 8 лет. Оптимальное количество курсов консервативной терапии в год составляет 2-3 раза. При отсутствии должного положительного эффекта или при появлении признаков регрессии – выставить показания для оперативного лечения.

2. Ортезирование пациента должно проводиться с учетом клинической формы и мобильности деформации, возраста пациента, а также при наличии постоянного динамического наблюдения.

3. Устранение эквинусной деформации стоп должно проходить на первом этапе консервативного лечения, до момента начала вертикализации.

4. Консервативные способы лечения являются способами выбора для лечения спастических деформаций стоп у детей с ДЦП в возрасте до 8 лет.