Как уложить спать ребенка с аутизмом

Джо Смит (Стивенс): Практические стратегии помощи при нарушениях сна у детей с РАС

Фонд «Обнажённые сердца»

Консультант фонда «Детский сон» (Великобритания) Джо Смит (Стивенс) провела мастер-класс о способах помощи при нарушениях сна у детей с аутизмом в рамках VII Международного форума «Каждый ребенок достоин семьи».

Сон и аутизм

Исследования показывают, что 40–83 % детей с аутизмом испытывают трудности со сном. Многим свойственна тревожность, некоторым сложно успокоиться и уснуть вечером, кто-то ходит во сне или часто просыпается ночью, а кто-то не понимает разницу между днем и ночью. Кроме того, на сон влияют трудности с коммуникацией, принятием перемен, негибкость, сенсорная гипер- или гипочувствительность, а также концентрация на деталях.

Общие рекомендации при нарушениях сна

• Наладить засыпание помогает использование постоянных рутин, которые рекомендуется начинать примерно за час до того времени, когда ребенок засыпает.
• Минимум за час до сна выключаются все экраны.
• Прием ванны или душа зависит от воздействия этой процедуры на ребенка – кого-то она расслабляет, но кого-то, наоборот, возбуждает.
• Помогают успокоиться какие-то занятия на мелкую моторику – конструкторы, вкладыши, наклейки.
• Такой перекус, как молоко, каша, банан, черешня, тоже расслабляет организм.
• Специалисты рекомендуют использовать «сонную фразу», которая произносится самой последней перед укладыванием ребенка в кровать.

Стратегии для детей с аутизмом

Использование рутин помогает, однако не все стратегии универсальны и работают для всех детей с аутизмом, потому что каждый имеет свои уникальные особенности. Самое главное – искать причины, которые стоят за нарушениями сна. Также важно понимать, что детям с РАС необходимо дополнительно объяснять вещи, которые считаются сами собой разумеющимися для типично развивающихся детей, например то, что мы должны закрыть глаза, чтобы уснуть. Помогайте детям понять, что мы от них ожидаем. Обучение сну должно быть постоянным и однообразным, гибкость может развиваться позже.

Важно найти, что мотивирует ребенка, и поощрять его. Очень полезная стратегия – социальные истории, через них ребенку можно донести, чего мы от него хотим, с его перспективы. Запрещенные слова в социальных историях: следует / не следует, должен / не должен, должен был, это очень плохо / вредно / неуместно. Будьте позитивными: я учусь / стараюсь.

Дети с аутизмом гораздо лучше воспринимают визуальную информацию, поэтому хорошо использовать картинки, написанные слова, объекты.

Последовательность действий, которые всегда происходят одинаково и в одном и том же порядке. Рутины помогают ребенку контролировать ситуацию, чувствовать себя менее тревожно, оставаться в понятной и предсказуемой среде.

Метод работы с социальным поведением, помогающий объяснять детям с РАС и другими нарушениями развития повседневные ситуации, которые могут вызывать у них затруднения.

РАС / расстройство аутистического спектра / атипичный аутизм / синдром Каннера / синдром Аспергера / детский аутизм / РДА / ASD

Расстройство развития, диагностическими критериями которого являются выраженные трудности в социальной коммуникации и социальном взаимодействии, а также существующие трудности в обработке сенсорной информации и повторяющееся или ригидное поведение (определение DSM-5). Аутизм – спектральное расстройство, это означает, что у всех людей с аутизмом есть похожие трудности, но аутизм влияет на них по-разному. У некоторых людей с аутизмом есть сопутствующие проблемы с тем, как они учатся и усваивают информацию, проблемы с психическим здоровьем или другие сопутствующие состояния, а это означает, что все эти люди нуждаются в разных уровнях поддержки. Все люди, находящиеся в спектре аутизма, могут учиться и развиваться. На сегодняшний день считается, что аутизм – это нарушение в развитии, им нельзя заразиться или заболеть и от него нельзя исцелиться. При правильной поддержке всем людям с РАС можно помочь жить более полноценной жизнью.

Расстройства аутистического спектра. Нарушения сна у детей с РАС

Расстройства аутистического спектра (РАС) – комплексное нарушение развития, которое характеризуется трудностями и ограничениями взаимодействия и построения социальной жизни, склонностью к стереотипному (повторяющемуся) поведению.

Нарушения сна при расстройствах аутистического спектра у детей встречаются в виде:

• инсомнии (повторяющиеся длительные ночные пробуждения, трудности засыпания, ранние пробуждения, сокращения периода сна). По статистике встречаются в 85% случаев. Довольно часто встречается увеличение периода засыпания (в 53% случаев). Примерно в 10% случаев нарушения сна носят характер частых и длительных ночных пробуждений, раннего пробуждения, нарушения цикла сон-бодрствование. Как следствие, время сна сокращается.
• парасомнии (нарушения протекания фаз сна). У детей с расстройством аутистического спектра часто наблюдаются снохождение, ночные страхи, сложности концентрации после пробуждения, бруксизм (скрежет зубами), энурез (недержание мочи), а также нарушение протекания фазы быстрого сна, что может также проявляться пробуждениями и сокращениями времени отдыха.
• проблем с дыханием (синдром обструктивного апноэ);
• проблем с движением (синдром беспокойных ног, повторяющиеся стереотипные движения губ, движения больших групп мышц).

Американский институт педиатрии провел массовый опрос, по итогам которого от 44% до 83% детей и подростков с диагнозом аутизм сообщают о наличии нарушения сна, что мешает привычной, повседневной жизни, ухудшает ее качество.

Нарушения сна могут встречаться у абсолютно любых детей, однако они чаще носят временный характер и их выраженность уменьшается с возрастом. Напротив, при расстройствах аутистического спектра такие симптомы часто достаточно устойчивы и продолжительны по времени.

Диагноз аутизм. Причины нарушения сна у детей

К причинам, способствующим нарушению цикла сон-бодрствование (циркадного ритма) относятся:

– нарушение синтеза мелатонина (химического вещества, непосредственно участвующего в данных процессах) и других гормонов;

– аномалии в генах, отвечающих за циркадный ритм;

– высокая чувствительность к внешней среде и сенсорным стимулам;

– ограниченная способность реагировать на социальные сигналы и слабо развитые коммуникативные навыки;

– особенности пищевого поведения детей с РАС, по причине которых в организм поступает недостаточно полезных веществ (витаминов и минералов);

– сопутствующие заболевания ребенка и расстройства развития (умственная отсталость, дефицит сенсорной интеграции, ритуалы, самоповреждающее поведение, повышенная или пониженная сенсорная чувствительность).

Все эти факторы могут мешать установлению норм сна, усугублять или “закреплять” проблемы.

Последствия нарушения сна при детском аутизме

К негативным последствиям нарушений сна относятся:

● усиление выраженности черт расстройств аутистического спектра (увеличению количества стереотипий, ухудшению социального взаимодействия, повышению агрессивных тенденций, самоповреждению, ухудшению эмоциональной саморегуляции и настроения);

● снижение когнитивных (познавательных) способностей, например, внимания, памяти и мышления, снижение школьной успеваемости;

● нарушение поведения в дневное время;

● повышение риска травматизма;

● вторичное снижение качества жизни и расстройства сна у членов семьи ребенка с РАС.

Ребенок с РАС. Что делать при расстройствах сна?

Для того, чтобы преодолеть нарушения сна и простроить алгоритм помощи,

специалисты должны ознакомиться с медицинской и семейной историей, подробно узнать об особенностях режима дня ребенка.

Врачу понадобится следующая информация:

– в какое время обычно засыпает/просыпается ребенок;

– бывают ли ночные пробуждения;

– спит ли ребенок днем или нет;

Возможно, врач предложит прохождение полисомнографии (исследование различных показателей работы организма во время сна) и актиграфии (исследование движения во сне с помощью дистанционного устройства). Психологи и психотерапевты дадут рекомендации по гигиене сна, помогут выработать “правильные” привычки, которые будут способствовать здоровому отдыху. В некоторых случаях может потребоваться курс поведенческой терапии.

Если данных мер будет недостаточно, то врач назначит медикаментозное лечение, предварительно проинформировав родителей о возможных противопоказаниях. Также специалисты расскажут о средствах дополнительной поддержки, которые могут быть полезны в конкретных ситуациях.

Шаг 1: Изменение основной схемы лечения с учетом влияния сопутствующих расстройств.

При расстройствах аутистического спектра наблюдается высокая вероятность наличия сопутствующих заболеваний, которые могут вносить вклад в нарушения ночного отдыха.

Зачастую дети и подростки с диагнозом аутизм могут принимать лекарства, нарушающие естественный ход сна, например, препараты, стимулирующие физическую и психическую активность. Лечащий врач оценивает эффективность и пользу подобранной медикаментозной терапии. В случае необходимости изменяет схему лечения.

Шаг 2: Поведенческие стратегии.

Семейные факторы и воздействие окружающей среды могут приводить к нарушениям ночного отдыха. Они же и будут мишенью для поведенческой терапии.

Гигиена сна и поведенческие приемы являются краеугольным камнем в построении алгоритма терапии. Они с большой долей вероятности оказывают положительное влияние на сон ребенка, помогают родителям (законным представителям) получить реальное представление о проблеме и практические инструменты для ее преодоления, снизить уровень стресса, изучить рекомендации по установлению режима укладывания и пробуждения.

• стоит ограничить физическую активность минимум за 1 час, а оптимально за 6 часов до сна;
• снизить нагрузку на сенсорные (чувствительные) каналы ребенка и ограничить стимулы, которые вызывают сильную эмоциональную реакцию (просмотр телевизора перед сном, игры в гаджеты);
• исключить продукты, содержащие кофеин;
• оборудовать для ребенка отдельное спальное место, которое должно быть удобным, комфортным и использоваться только по прямому назначению;
• при необходимости использовать утяжеленное одеяло;
• желательно перед сном хорошо проветрить комнату и затемнить ее.

Психокоррекция обычно включает в себя: информирование о процедурах гигиены и об основных “законах” сна, совместное построение графика отдыха и предшествующих ему ритуалов, исследование детско-родительских отношений относительно устоявшихся привычек, развитие навыков поведенческой терапии.

Среди последних наиболее популярными и эффективными являются:

● составление расписания, которое в наглядном виде (можно с картинками) показывает режим дня;

● поддержка и закрепление результата, когда малыш получает приятные бонусы (например, возможность выбрать одну из игрушек, с которой ребенок будет спать ночью). Можно использовать наклейки с похвалой или игры, закрепляющие полезные ребенку навыки (например, билетик на 1 посещение родителя за время, отведенное на сон);

● “негибкое исчезновение”. Родители придерживаются определенного режима засыпания и пробуждения, не заходят в комнату, строго придерживаясь данных правил;

● “гибкое исчезновение”. Родитель находится в комнате ребенка на стуле, но с каждым разом все дальше и дальше отходит от кровати, пока ребенок не привыкнет засыпать один;

● “приятная рутина”. Малышу разрешается ограниченное время (10-20 минут) до укладывания посвятить приятным и успокаивающим занятиям;

● “постель как место для сна”. При приближении времени отхода ко сну с ребенком начинают играть в спокойные игры рядом с кроватью.

Для детей подросткового возраста дополнительно может быть предложена когнитивно-поведенческая терапия. Этот подход доказал свою эффективность и ориентирован на краткосрочное, конкретное изменение моделей поведения, мышления и привычек, приводящих к нарушениям сна.

Шаг 3: Назначение медикаментозной терапии.

Использование лекарственных средств может быть следующим этапом, если поведенческие стратегии и изменение привычек не решили проблему.

Медикаментозная терапия назначается и корректируется только лечащим врачом. Её необходимо соблюдать строго по назначению.

Шаг 4: Использование дополнительных методов улучшения качества сна.

Часто семьи детей и подростков с РАС интересуются возможными дополнительными средствами для улучшения состояния. Такими могут оказаться Sound-To-Sleep (STS) mattress technology и утяжеленные одеяла.

Система Sound-to-Sleep (STS) устроена таким образом, что определенный набор звуковых вибраций, встроенных в матрас, позволяет слышать и чувствовать звуки, которые будут предварительно выбраны для воспроизведения.

В дополнение к поведенческой терапии данная технология имеет ряд преимуществ.

Во-первых, дети могут выбирать понравившиеся звуки и вибрации.

Во-вторых, данная система может быть установлена в домашних условиях.

В-третьих, вибрации, создаваемые технологией матраса, могут активировать парасимпатическую нервную систему, в том числе блуждающий нерв, который имеет решающее значение для расслабления и улучшения сна.

Однако, учитывая особенности сенсорной чувствительности у детей с диагнозом аутизм, нужно предварительно изучить, подойдет ли данная система конкретному ребенку.

Яна Жорина, медицинский психолог Центра им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ

Ирина Марук, медицинский психолог Центра им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ

Проблемы сна при аутизме

ПОЧЕМУ У ДЕТЕЙ АУТИСТОВ ТРУДНОСТИ СО СНОМ

Трудности со сном возникают даже у вполне здоровых детей. Спровоцировать нарушение могут банальные причины: духота в спальне, аллергия, острый ринит, энурез и т.д. А дети с диагнозом аутизм чаще других подвержены нарушениям ночного отдыха. По статистике, то или иное расстройство сна имеет каждый второй такой ребёнок. Врачи нашли этому научное объяснение. У детей аутистов нарушена функциональность части головного мозга, отвечающего за фазы сна. Согласно некоторым исследованиям, стадия быстрого сна у аутистов гораздо короче либо вообще отсутствует. В результате, такие дети ежедневно испытывают трудности с засыпанием и просыпанием.

Тревожный сон у ребёнка аутиста – большая проблема для семьи. Близкие люди вынуждены приспосабливаться к особому ритму жизни. И это может негативно сказываться на общей атмосфере в доме. Из-за постоянных проблем со сном у детей аутистов часто развиваются более серьёзные расстройства: ночное апноэ, сомнамбулизм (лунатизм) и др.

КАКИЕ БЫВАЮТ НАРУШЕНИЯ СНА У ДЕТЕЙ

Причины, вызывающие расстройство сна у детей, зачастую имеют психологический или неврологический характер. К примеру, тревожный сон у ребёнка при гиперактивности – довольно распространённое явление. Малыш выматывается физически, при этом получает слишком много информации. В результате усложняется процесс засыпания, в течение ночи ребёнок спит тревожным сном, может наблюдаться подёргивание конечностей.

Ребёнок аутист может элементарно не понимать, почему ему нужно ложиться спать, если он не испытывает такой потребности в данный момент времени. При этом он не может долго уснуть, а утром ему сложно проснуться.

Ночной энурез также является причиной для расстройства сна. Сильные позывы в туалет или непроизвольное мочеиспускание могут разбудить ребёнка. А по возвращении в кровать часто оказывается, что малышу трудно повторно заснуть. Он будет нервничать, расстраиваться, пребывать в стрессовом состоянии.

Ночное апноэ у детей – более серьёзное нарушение. Во время сна у ребёнка происходит остановка дыхания. Это может длиться несколько секунд и повторяться много раз за ночь. Внимательным родителям несложно обнаружить проблему. Ребёнок перестаёт дышать, затем через 5-10 секунд следует глубокий вдох с характерным звуком, как при храпе, после чего дыхание восстанавливается. Ночное апноэ может иметь тяжёлые последствия. Развивается кислородное голодание мозга, что приводит к неврологическим расстройствам, может замедлиться умственное и речевое развитие, повышаться давление, возникать перебои сердечного ритма. У младенцев до года апноэ может вызвать синдром внезапной смерти.

Сомнамбулизм (или лунатизм) у ребёнка в возрасте от 5 до 10 лет некоторые специалисты считают вполне нормальным. Но за диагнозом сомнамбулизм всегда кроется психологическое или физиологическое отклонение. Например, ребёнок может начать ходить во сне после стресса, испытав сильную потерю. Диагноз сомнамбулизм у детей подросткового возраста может вызывать опасение врачей. Особенно, если появились такие признаки, как потирание ладоней, передёргивание тела, резкий подъем с кровати, частое сглатывание слюны. При сомнамбулизме у ребёнка это могут оказаться симптомы эпилепсии, судорог и др. патологий. Такое состояние требует тщательного неврологического обследования.

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ РЕБЁНОК СПИТ ТРЕВОЖНЫМ СНОМ

Задача родителей обеспечить малышу спокойный сон. Необходимо убедиться, что ребёнок чувствует себя хорошо, не испытывает боли, дискомфорта. Нельзя перегружать ребёнка перед сном, исключите просмотр телевизора, мультфильмов на ночь. Если малыш жалуется на ночные страхи – нужно установить ночник в детской спальне.

В вечернее время следует вместе с детским гастроэнтерологом исключить из рациона ребёнка жирные блюда, высокоаллергенные, кофеинсодержащие продукты и продукты, вызывающие повышенное газообразование.

К детям аутистам требуется особый подход. Необходимо установить и всегда строго придерживаться распорядка дня. Готовить ко сну ребёнка аутиста нужно в одно и то же время, соблюдая традиционный ритуал (например, попить воды – почистить зубы – сходить в туалет – лечь в кровать). Безопасность и контроль – важные критерии для особых детей и привычный ежедневный моцион будет вызывать у них спокойствие.

КАК ЛЕЧИТЬ РАССТРОЙСТВО СНА У ДЕТЕЙ

Тревожный сон, храп, апноэ, сомнамбулизм у ребёнка – состояния, требующие обязательного обследования у невролога и должно корректироваться как можно раньше. Для того, чтобы устранить расстройство сна у ребёнка – необходимо найти и устранить причину. Современные методы исследования, применяемые в НИИ Дети Индиго, позволяют быстро и точно установить правильный диагноз и назначить адекватное лечение.

Не стоит полагаться на лекарственные препараты, подавляющие нервную систему. Длительный приём таких медикаментов с раннего возраста может пагубно отразиться на психическом и физическом здоровье ребёнка в будущем.

В НИИ Дети Индиго для лечения различных нарушений сна применяют прогрессивные, абсолютно безболезненные и безопасные методики, позволяющие постепенно нормализовать фазы сна и улучшить ночной отдых у ребёнка.