Содержание

Почему при дцп косоглазие

1. Научный центр неврологии РАМН, Москва; 2. Научный центр здоровья детей РАМН, Москва; 3. Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.И. Городкова

Нарушения зрения при детском церебральном параличе

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(4): 8-11

Сальков В. Н., Левченкова В. Д., Лобанова Л. В., Гришина Т. Г., Шейнкман О. Г. Нарушения зрения при детском церебральном параличе. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(4):8-11.

Проведено комплексное исследование 55 больных в возрасте 4 – 10 лет с детским церебральным параличом, имевших жалобы на нарушение зрения и глазодвигательные расстройства. Проанализированы основные анамнестические факторы, оказавшие отрицательное влияние на формирование организма во внутриутробном и перинатальном периодах. У большинства детей была выявлена офтальмологическая симптоматика (снижение остроты зрения, нарушение реакции зрачков на конвергенцию, нарушение рефракции, рефракционное косоглазие, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, сужение границ полей зрения, офтальмопарез), двигательные и координаторные расстройства, психические и речевые нарушения. Сочетанное влияние неблагоприятных факторов во внутриутробном и перинатальном периодах приводит к повреждению структур двигательного и зрительного анализаторов и их связей с другими анализаторами, что определяет клиническую картину заболевания.

Значительную часть детей-инвалидов с детства по неврологическому профилю составляют больные, страдающие детским церебральным параличом (ДЦП), проявляющимся с первых дней жизни ребенка задержкой и патологией двигательного, речевого и нередко психического развития [5, 7, 10, 11, 14, 15]. По данным разных авторов, распространенность ДЦП составляет от 2,5 до 8,9 случая на 1000 детского населения.

Нередко у детей с ДЦП наблюдаются нарушения зрения, утяжеляющие клиническую картину заболевания. В литературе достаточно полно освещен вопрос об особенностях двигательного анализатора и патогенезе двигательных нарушений при ДЦП [4, 7, 10, 11]. Сведения о зрительном анализаторе и нарушениях зрения при этом заболевании немногочисленны [3, 13] и нуждаются в дополнении и уточнении.

Следует отметить, что аномалии рефракции у детей с ДЦП отмечаются значительно чаще, чем у не имеющих неврологической симптоматики; среди детей, родившихся с низкой массой тела, частота аномалий рефракции еще выше [8]. Ретинопатии недоношенных также наиболее часто встречаются у детей, родившихся с очень низкой массой тела [1, 12].

Вследствие значительной патологии двигательных функций, имеющейся у больных с ДЦП с первых дней жизни, нарушается формирование зрительного восприятия. Нередко в периоде новорожденности и последующие месяцы жизни не происходит фиксации взгляда на предмете, прослеживания за движущимся предметом. В дальнейшем, с увеличением возраста, из-за невозможности удерживать голову, позу сидя, вертикальное положение туловища, а также вследствие влияния тонических рефлексов на мышцы туловища, шеи, глазного яблока, сужается поле зрения, нарушается зрительное восприятие, что значительно осложняет социальную адаптацию больных.

Цель работы заключалась в изучении клинических проявлений нарушения функции зрения у больных с ДЦП и сопоставлении полученных данных с морфологической основой заболевания.

Материал и методы

Обследовали 55 больных (30 мальчиков и 25 девочек) с ДЦП, имеющих жалобы на нарушения зрения и глазодвигательные расстройства, в возрасте от 4 до 10 лет, из них от 4 до 6 лет – 29, от 6 до 10 лет – 26 детей.

У 36 детей наблюдалась спастическая диплегия, у 14 – гемипаретическая, у 5 – атонически-астатическая форма ДЦП.

Обследование включало изучение неврологического, психического статуса больных, нейроофтальмологическое исследование. Определялись острота и границы полей зрения, аномалии рефракции глаза, изучалось состояние глазного дна с помощью офтальмоскопа.

Большое внимание уделялось данным анамнеза о состоянии здоровья родителей, течении беременности и родов, состоянии ребенка при рождении, в первые часы и дни жизни, клинических симптомах формирования ДЦП.

Проводилось ультразвуковое и электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследования (использовался 10-канальный электроэнцефалограф), исследовались зрительные вызванные потенциалы на реверсивный шахматный паттерн.

Все 55 детей состояли под наблюдением невролога и окулиста, проводилась коррекция зрения с помощью очков. Больные регулярно получали восстановительное лечение в стационаре специализированной психоневрологической больницы и поликлинике, в том числе специальные упражнения на занятиях по коррекции зрения.

Результаты

В результате ретроспективной оценки условий внутриутробного развития и рождения обследованных детей были выявлены различные неблагоприятные факторы, оказывающие отрицательное влияние как на организм ребенка в целом, так и на пре- и постнатальное формирование и функцию ЦНС. К таким факторам отнесены хронические заболевания матерей, перенесенные во время беременности острые инфекции, наблюдавшиеся во время беременности стрессовые ситуации, неблагоприятный акушерский анамнез – выкидыши предшествующих беременностей, угроза выкидыша настоящей беременности, поздние токсикозы беременности, слабость родовой деятельности, применение акушерских пособий и другие вредности периода беременности и родов (табл. 1).

Следует отметить, что все больные перенесли различную по степени выраженности интранатальную асфиксию, большинство (41) детей родились преждевременно, с низкой (менее 2500 г) и очень низкой (менее 1500 г) массой тела (табл. 2).

Состояние детей после рождения и в первые недели жизни было тяжелым, у большинства ДЦП сформировался в первом полугодии жизни (у 42 из 55), у остальных – к концу 1-го года жизни.

В связи с особенностями клинической картины заболевания у детей значительно страдало формирование ориентировочных реакций в раннем возрасте, что было связано с нарушением функций глазодвигательных нервов, влиянием на мышцы глазного яблока нередуцированных тонических рефлексов, ограничением полей зрения, а также задержкой психического развития или легкой умственной отсталостью, наблюдавшимися у части больных (табл. 3). У этих же детей были выявлены умеренные оптико-пространственные нарушения, обусловленные изменением зрительного восприятия в связи с повреждением зрительной коры в перинатальном периоде, которые встречались преимущественно у детей с задержкой психического развития или легкой умственной отсталостью.

У большинства детей наблюдалось снижение остроты зрения (63,6%), нарушение реакции зрачков на конвергенцию (74,5%), нарушение рефракции (43,6%), рефракционное косоглазие (70,9%), мелкоразмашистый горизонтальный нистагм (27,3%), сужение границ полей зрения (34,5%), офтальмопарез (14,5%) (см. табл. 3). У части детей (особенно родившихся с очень низкой массой тела) отмечались изменения на глазном дне в виде частичной атрофии дисков зрительных нервов, ангиопатии сосудов сетчатки.

По развитию двигательных навыков все больные были отнесены к среднетяжелому течению ДЦП. Больные передвигались самостоятельно или с помощью канадских палочек, с опорой на плоско-вальгусные (12 детей) или эквино-варусные (10) стопы; частично обслуживали себя, у большинства наблюдались нарушения тонкой моторики. У части больных отмечались нарушение осанки, негрубо выраженный кифоз, кифосколиоз, гиперлордоз в поясничном отделе, слабое развитие мышечной системы. Имели место нарушения координации (гиперметрия, неточность, легкий интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы). В единичных случаях наблюдались негрубо выраженные атетоидные гиперкинезы пальцев рук. У 21 больного были выявлены негрубые расстройства вегетативной нервной системы: мраморность кожи, акроцианоз, изменения дермографизма (чаще красный стойкий), нарушения терморегуляции (беспричинные подъемы температуры тела), диспепсические явления, запор или усиление перистальтики кишечника. В нескольких случаях отмечались негрубые нарушения поверхностной и глубокой чувствительности. У части детей наблюдались задержка темпов психического и речевого развития, в единичных случаях дизартрия, легкая умственная отсталость (см. табл. 3).

По данным ультразвукового исследования мозга изменения были обнаружены у 34 детей, при этом расширение III желудочка на 1-4 мм – у 14 (25,5%), изменение вентрикулярного индекса – у 8 (14,5%), увеличение амплитуды пульсации на 10-35% – у 12 детей (21,8%).

Анализ результатов ЭЭГ выявил, что изменения функционального состояния мозга при ДЦП часто были обусловлены нарушением распределения биоэлектрической активности по конвекситальной поверхности коры. Доминировала биоэлектрическая активность теменно-центральных областей. Наблюдалось снижение мощности и частоты коркового -ритма зрительной коры, отмечалась недостаточность ее функциональной активности. Отражающий нормальное функциональное состояние сенсомоторной коры µ-ритм у больных со спастической диплегией полностью отсутствовал. Общий фон биоэлектрической активности был снижен, частотный диапазон его отставал от нормативных показателей, особенно у 10 больных, модуляции биопотенциалов были нарушены. На этом фоне у 6 детей выявлялись регионарные асимметрии патологического характера с преобладанием в затылочно-теменных и теменно-центральных областях. В тех же зонах у 4 больных регистрировались очаги эпилептической активности. Выявлялись также межполушарные асимметрии; латерализация в ЭЭГ обычно обнаруживалась при гемипаретической форме ДЦП и в части случаев – при спастической диплегии, чаще страдало левое полушарие.

Исследование зрительных вызванных потенциалов на реверсивный шахматный паттерн (бинокулярно) позволило выявить дисфункцию проводящих зрительных путей и корковых центров у 25 (45,5%) пациентов.

Обсуждение

В результате проведенного исследования выявлено, что у детей с ДЦП нарушения зрения обусловлены особенностями оптической системы глаза, изменениями функций глазодвигательных мышц и различными по степени выраженности повреждениями структур зрительного анализатора мозга, начиная с его периферического (сетчатки глаза) и заканчивая центральным отделом (зрительной областью коры мозга).

Проведенное ранее гистологическое изучение сериальных срезов мозга умерших больных с ДЦП выявило различные по степени выраженности проявления дизонтогенеза коры головного мозга в виде нарушения цитоархитектоники, уменьшения плотности расположения нейронов и нейроглии в проекционных полях двигательного [2, 6] и зрительного анализаторов [9].

Учитывая данные анамнеза обследованных больных, следует полагать, что сочетанное влияние различных неблагоприятных факторов во внутриутробном и перинатальном периодах привело к повреждению головного мозга, в том числе структур двигательного и зрительного анализаторов и их связей с другими анализаторами, которое определило клиническую картину ДЦП: патологический двигательный стереотип, задержку психического и речевого развития, а также нарушения зрения.

Следует отметить, что все больные, страдающие ДЦП, должны быть обследованы окулистом с обязательным исследованием глазного дна и при выявлении нарушений зрения получать регулярное лечение у офтальмолога. Только комплексное восстановительное лечение с использованием рекомендаций психоневролога, окулиста, ортопеда, логопеда, психолога может улучшить развитие двигательных, психических, зрительных функций, уменьшить степень инвалидизации и способствовать социальной адаптации детей.

Детский церебральный паралич: вкратце обо всем

Детский церебральный паралич или ДЦП – это комплекс нарушений, влияющих на способность человека двигаться, поддерживать равновесие и осанку. Слово «церебральный» указывает на состояние, касающейся головного мозга, а «паралич» означает «слабость», трудности с контролем мышц.

Церебральный паралич развивается вследствие нарушения нормального развития центральной нервной системы или повреждения головного мозга, что влияет на способность контролировать свои мышцы. Проявления заболевания разнообразны, и соответствуют тяжести состояния ребенка с ДЦП: от потребности в посторонней помощи в течение всей жизни, к способности ходить, используя специальные средства, или даже полностью самостоятельно.

Детский церебральный паралич (ДЦП) не прогрессирует со временем, однако, отдельные симптомы могут меняться в течение жизни: если не проводить лечение ребенка с ДЦП, сокращение мышц и мышечная “жесткость” могут усилиться.

Во всех случаях детский церебральный паралич (ДЦП) проявляется двигательными нарушениями. Во многих также развиваются сопутствующие патологические состояния: судороги, проблемы со слухом, зрением, речью, умственная отсталость и др. Детский церебральный паралич (ДЦП) является одной из наиболее частых причин инвалидности в детском возрасте: распространение в Украине и Европе составляет 2-3 на 1000 живых новорожденных, а среди глубоко недоношенных детей достигает 40-100 на 1000 живых новорожденных.

Формы ДЦП

Выделяют четыре основных формы ДЦП в зависимости от нарушений мышечного тонуса:

1. Спастическая форма – напряженные мышцы. Спастический церебральный паралич является наиболее распространенным, и составляет 80% всех случаев. Тонус мышц повышен, они постоянно находятся в состоянии сокращения, что затрудняет деятельность.

2. Атактическая форма – нарушение равновесия и координации. Дети с атактической формой церебрального паралича испытывают трудности с равновесием и координацией. Это проявляется проблемами при ходьбе, а также при быстром движении, или действии, что требует концентрации и контроля (например, письмо).

3. Дискинетическая форма – неконтролируемая двигательная деятельность. При дискинетическом ДЦП наблюдаются неконтролируемые движения рук или ног; они могут быть как медленные и гибкие, так и быстрые и порывистые. Обычно, это создает тяжесть для двигательной деятельности детей, прежде всего они испытывают трудности с сиденьем и ходьбой. Иногда поражаются мышцы лица и язык, что приводит к проблемам с глотанием и речью. Одним из подтипов этой формы ДЦП является дистонический. К его проявлениям относится непостоянство тонуса мышц, когда период полного расслабления сменяется периодом сильного напряжения. Изменения могут происходить как раз в несколько дней, так и несколько раз в день.

4. Смешанная форма – невозможно выделить признаки только одной формы ДЦП, что больше преобладает , зато проявляются симптомы различных типов одновременно. Частым сочетанием является спастически-дискинетический тип.

Также ДЦП классифицируют по следующим признакам:

– Относительно пораженных частей тела:

• Гемиплегия (поражение одной половины тела – правой или левой).

• Диплегия (паралич, поражающий обе половины тела, но в большей степени ноги).

• Тетраплегия (поражение рук и ног).

– Н арушения движения:

• Используется система классификации моторных функций Gross Motor Function Classification System (GMFCS).

Факторы риска и причины развития детского церебрального паралича

ДЦП возникает в результате поражения нервной системы ребенка – внутриутробного (80% случаев), или после рождения (20%). В силу действия различных факторов происходит поражение головного мозга ребенка, в частности, участков, отвечающих за движение.

Ни один из перечисленных факторов не обязательно приводит к появлению заболевания, однако их наличие повышает риск возникновения ДЦП.

К наиболее распространенным относятся следующие факторы риска:

• Недоношенность и низкая масса тела новорожденного ребенка;

• Гипоксия ребенка внутриутробно, во время или сразу после рождения

• Инфекционные поражения мозга ребенка;

• Расстройства системы свертывания крови ребенка;

• Повреждение головного мозга ребенка из-за травмы или кровоизлияние в мозг;

• Вирусные и инфекционные заболевания матери и плода во время беременности;

• Заболевания щитовидной железы у матери

• Влияние химических веществ и вредных привычек при беременности (в том числе, профессиональные вредности, курение, употребление наркотиков)

• Гемолитическая болезнь у новорожденного;

• Осложнения при беременности и родах (более редкая причина ДЦП, чем принято считать. К ним относятся от 5 до 10% случаев).

Симптомы ДЦП

Иногда симптомы ДЦП можно обнаружить сразу при рождении, а именно во время того, когда врач осматривает ребенка и оценивает ее состояние, но чаще всего диагноз устанавливают только в возрасте одного-двух лет. Детский церебральный паралич может сопровождаться симптомами, которые очень различаются у больных в зависимости от типа заболевания.

Главный признак, который может натолкнуть на мысль об угрозе возникновения ДЦП, являются двигательные нарушения, проявляющиеся в период развития ребенка (особенно учитываются такие важные навыки, как умение держать голову, переворачиваться со спины на живот, сидеть, ползать, стоять и ходить ).

К симптомам можно отнести:

• Изменения мышечного тонуса от полного расслабления до сильного напряжения.

• Сильное напряжение мышц + повышенные рефлексы (спастика) – часто в виде изгиба тела ребенка в одну сторону, асимметричное положение конечностей.

• Нарушение координации движений (атаксия).

• Медленные, гибкие движения (атетоз).

• Тремор или неконтролируемые беспорядочные движения.

• Дети выражают беспричинное беспокойство или вялость.

Вторичными проявлениями бывают:

• Расстройства сосания, глотания, слюнотечение.

• Задержка в развитии речи.

• Нарушение зрения, слуха.

Больше о симптомах церебрального паралича в этой статье: Симптомы детского церебрального паралича

Как лечат детский церебральный паралич?

Существует много методов консервативной и альтернативной медицины, используемых для лечения больных с церебральными параличами. Сегодня невозможно этих пациентов вылечить полностью, однако уже существуют схемы лечения, которые направлены на развитие функций, которых не хватает для возможности вести как можно более полноценную жизнь:

– Кинезиотерапия (массаж, лечебная физкультура).

– Авторские комплексные интегральные методы реабилитации.

• Методика К.А. Семеновой.

• Концепция К. и Б. Бобат.

• Метод В. Войта и другие.

– Медикаментозное лечение (препараты ботулотоксина А, центральные миорелаксанты).

– Сенсорная интеграция, сенсорная комната.

– Средства ортопедической коррекции этапное гипсование, ортезирование, ортопедическая обувь, шины по показаниям.

– Хирургическое лечение (удлинение сухожилий, уменьшение тонуса пораженных мышц). – Иппотерапия, акватерапия в специализированных центрах и бассейнах.

– Технические устройства медицинской реабилитации.

У детей раннего возраста высокий потенциал головного мозга к регенерации, а потому лечение ДЦП необходимо начинать как можно раньше. Только синергия усилий многопрофильной команды специалистов различных областей медицины, реабилитологии и психологии способна максимизировать эффект от лечения и помочь достичь его максимальных результатов. Бесспорно, это тяжелая, комплексная и, что важно, высокоспециализированная работа, однако ни на минуту нельзя забывать, что главная цель лечения больных с ДЦП – не только улучшение самочувствия или адаптация к требованиям нашего времени, но и существенное повышение качества их жизни.

Университет

одинаковая острота зрения в обоих глазах или острота зрения в худшем — не менее 0,3;

одинаковая рефракция (дальнозоркость либо близорукость) в обоих глазах;

одинаковая величина изображения на сетчатке;

симметричное положение глазных яблок;

согласованная работа глазо-двигательных мышц и нервной системы.

При обследовании врач определяет остроту зрения и подвижность глаз (вправо, влево, вверх, вниз). Как правило, острота зрения в косящем глазу понижена, однако при попеременном косоглазии может быть одинаково высокой на обоих глазах.

Свободная подвижность глаз указывает на содружественное косоглазие; значительное ограничение движений или полная неподвижность глаза — признак паралитического косоглазия, которое возникает при повреждении глазодвигательных мышц, нервов, головного мозга и обычно требует хирургического вмешательства. Лечение таких больных проводят невролог совместно с офтальмологом.

Самая распространенная форма косоглазия — врожденная. В ее основе — неправильное строение или прикрепление глазодвигательных мышц. Для патологии характерны рассогласованность или самопроизвольные движения глаз, недоразвитие конвергенции. Признаком врожденного косоглазия считается содружественная форма, проявляющаяся на 1-м году жизни, однако не все родители своевременно замечают периодические малые углы косоглазия. Нередко врожденные нарушения проявляются видимым отклонением глаза не сразу, а в возрасте 2–3 лет — по мере возрастания зрительной нагрузки. В связи с наличием мышечных изменений и больших углов отклонения основной вид коррекции врожденного косоглазия — оперативное вмешательство в раннем возрасте.

На 2-м месте среди причин косоглазия — нежелание носить очки. Без них дети с дальнозоркостью вынуждены бессознательно напрягать аккомодационные мышцы внутри глаза, что вызывает сильное напряжение внутренних прямых мышц и приводит к постепенному отклонению одного глаза кнутри (сходящееся косоглазие, которое сначала проявляется при приближении игрушек к лицу, затем — постоянно).

Близорукость, наоборот, не требует аккомодации при рассматривании предметов, поскольку глаза установлены на близкое расстояние, однако снижение или отсутствие аккомодации ослабляет импульс к конвергенции — и глаз начинает отклоняться кнаружи (расходящееся косоглазие).

Косоглазие может развиваться вследствие пониженной остроты зрения, обусловленной бельмом роговицы, катарактой, а также воспалительными, дистрофическими, посттравматическими и другими изменениями на глазном дне. В подобных случаях исчезает косоглазие только после излечения основной патологии.

Важно правильно организовать рабочее место школьника, контролировать посадку ребенка за столом (тетрадь во время письма расположена на расстоянии 33–35 см от глаз), через каждые 15–20 мин. зрительной работы устраивать перерыв на 5–10 мин.

Кроме того, ребенок должен носить очки и выполнять специальные упражнения: при близорукости больше заниматься с крупными предметами, при дальнозоркости — с мелкими, например, складывать мозаику, нанизывать бисер, перерисовывать через копировальную бумагу.

Обычно острота зрения начинает повышаться уже после 2–3 недель ношения повязки, у 95% детей достигает нормы через 4–6 месяцев. Иногда под влиянием окклюдора и ношения очков исправляется косоглазие (аккомодационное).

Но однократного повышения остроты зрения недостаточно. Для закрепления полученного эффекта офтальмолог назначает упражнения на тренажерах, которые могут использоваться в домашних условиях, — корректоре-локализаторе, амблиостимуляторе. Полезны упражнения на аппаратах для глазодвигательных мышц (мускул-тренере, конвергенц-тренере) либо перемещение предмета перед глазами ребенка.

Для развития бинокулярного зрения используют зеркальный стереоскоп, синоптофор.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводят стереоскопические упражнения — чтение с решеткой у школьников, разделитель полей зрения у дошкольников.

Если ношение очков и упражнения на аппаратах не устраняют косоглазие, рекомендовано оперативное лечение. После однократного хирургического вмешательства косоглазие устраняется в 75–85% случаев. Повторная операция требуется, поскольку форсированные вмешательства в настоящее время не производятся, нельзя оперировать больше чем на 2 мышцах. Однако даже своевременная комплексная терапия приводит к излечению косоглазия только в 85% случаев.

Медицинский вестник, 10 июля 2008