Почему шизофрения приводит к суициду

Аффективные синдромы

Выраженность аффективных расстройств не обнаруживает отчетливой корреляции не только с тяжестью негативной или позитивной симптоматики шизофрении, но и даже с выраженностью когнитивных нарушений.

Некоторые психиатры считают аффективные расстройства, особенно депрессивного спектра, при шизофрении самостоятельным по своему генезу проявлением болезни. Нам представляется обоснованным раздельное описание аффективных нарушений в клинической картине заболевания.

В разное время среди проявления аффективных расстройств, встречающихся при шизофрении, описывали колебания настроения, атимию («эмоциональная тупость»), паратимии («искажение эмоций»), амбивалентность чувств (одновременное переживание противоположных эмоций).

Отмечалось, что колебания настроения могут быть неожиданными и быстрыми, выраженными в различной степени: от печали до счастья, от неуверенности до упрямства, от благодушия до напряженности.

По каким еще симптомам можно распознать шизофрению?

Иногда эмоции больного остаются в одном ключе достаточно продолжительное время («аффективная неподвижность»).

Амбивалентность чувств проявляется в том, что они возникают одновременно: «плачет и смеется в одно и то же время», «испытывает страх и вместе с тем блаженство», «считает себя святым и распутным», «любит и при этом ненавидит».

Для начального этапа шизофрении характерно поверхностное настроение с капризностью и неадекватностью, причем, как правило, эмоциональные реакции не соответствуют происходящим событиям. Депрессивное состояние может иметь место в продромальной фазе шизофрении.

Общеизвестно, что врачу сложно установить эмоциональный контакт с больным шизофренией, добиться сопереживания (praecox feeling). Предполагается, что этот симптом может быть следствием проявлением негативной симптоматики или результатом осложнений терапии психотропными средствами. Однако с учетом последних исследований спорным является предположение, что аффективные расстройства при шизофрении являются одним из ее осевых синдромов (Cooper S., 2000), проявлением негативной симптоматики (Lindenmayer J., 1992).

При шизофрении эмоции становятся менее разнообразными, менее глубокими и яркими. Эмоциональная жизнь становится скудной в связи с этим, круг интересов больного сужается, деятельность его становится менее разнообразной, а общение с окружающими менее интенсивным или почти прекращается.

Больному шизофренией трудно выразить свои чувства, точно эмоционально отреагировать на изменение ситуации. Он может выглядеть несколько заторможенным, равнодушным («тупым и бесчувственным даже к смерти близкого человека»).

Эмоции неадекватны по силе, а иногда и извращены по качеству, на те или иные стимулы внешнего мира (Семенов С. Ф., 1962). Часто эмоциональное состояние характеризуется повышенным уровнем тревоги.

Наиболее распространенным аффективным нарушением при шизофрении является снижение выраженности эмоциональных реакций. В то же время иногда встречаются яркие, неадекватные ситуации эмоции, крайней степени выраженные проявления ярости, страха, тревоги, веселья.

При остро возникающем эпизоде шизофрении у больных депрессия может быть недостаточно заметна в клинической картине заболевания. Одним из диагностических маркеров в этом случае являются так называемые «хулящие голоса», обвиняющие и упрекающие больного. По мере купирования острой фазы психоза депрессия также утрачивает свою выраженность (Любов Е.Б., 2006). Бред вины при шизофрении может иметь грандиозно-фантастический характер.

Симптомы депрессии нередко сопровождаются мнительностью, неуверенностью в себе, боязнью физического контакта.

Больные могут отказываться от еды и принимать ее в отсутствие посторонних. Отмечена связь депрессии с особенностями нейролептической терапии заболевания (Siris S. et al., 1988).

Отметим, что диагноз шизоаффективного расстройства должен ставиться тогда, когда когда симптомы депрессии и симптомы шизофрении возникают в одно и то же время и имеют сопоставимое выражение по своей интенсивности.

В процессе дифференциальной диагностики депрессии при шизофрении, последнюю также следует отличать от расстройств аффективного спектра, обусловленных органическим поражением мозга, хронической алкогольной интоксикацией, употреблением психоактивных веществ.

Суицид

Депрессия, сопровождающаяся самообвинением и суицидальными мыслями, часто встречается при шизофрении, особенно на ее начальном этапе.

Примерно 40% пациентов с шизофренией совершают в течение жизни суицидальную попытку, причем у она оказывается успешной.

Если даже удается купировать большую часть симптомов депрессии у больных шизофренией, это еще не означает, что угроза самоубийства миновала. Суицидальные мысли как аффективный симптом при этом заболевании уходят сравнительно поздно.

Среди больных шизофренией суицидальные попытки чаще встречаются у молодых мужчин, особенно в том случае, если они пытались покончить жизнь самоубийством ранее. Предвестниками суицидального поведения считаются выраженные симптомы депрессии, стойкие расстройства восприятия, панические атаки, частые случаи госпитализации в психиатрическую больницу.

Факторы риска суицида при шизофрении

Случаи суицидальных попыток в анамнезе

Первый психотический эпизод

Доминирование позитивной симптоматики над негативной

Значительная выраженность симптомов депрессии

Стойкие расстройства восприятия (императивные слуховые галлюцинации)

Частые рецидивы болезни (частые случаи госпитализации)

Первые 3 месяца после выписки из больницы

Резистентные варианты течения болезни

Выраженные побочные эффекты терапии (акатизия)

Медикаменты, предположительно увеличивающие риск суицида (флуоксетин, дулоксетин)

Неадекватная медикаментозная терапия (низкие или высокие дозы препаратов)

Злоупотребление психоактивными веществами

Недостаточная социальная поддержка

Относительно высокий уровень интеллекта в преморбиде

На степень суицидального риска влияет уровень комплайенса и адекватность медикаментозного лечения. Побочные неврологические осложнения терапии, особенно акатизия, могут сопровождаться мыслями о самоубийстве.

Плохая социальная поддержка, стигматизация болезни, экономические трудности также повышают суицидальность.

Риск самоубийства выше у пациентов с двойным диагнозом, когда на фоне течения шизофрении имеет место зависимость от психоактивных веществ.

Многие психиатры отмечали, что суицид при шизофрении возможен на ранних стадиях психического расстройства, у больных с относительно высоким преморбидным уровнем интеллекта и с глубокими переживаниями по поводу последствий психического расстройства.

Склонность к самоповреждению, аутоагрессивные тенденции, императивные слуховые псевдогаллюцинации должны насторожить врача в отношении возможного самоубийства.

Почти в 20% случаев суицидальные попытки при шизофрении, встречаются при ее резистентных вариантах течения («рефрактерная шизофрения») (Heila H. et al., 1999).

В литературе можно встретить отдельные высказывания психиатров, что госпитализация отчасти повышает риск суицида в связи с тем, что насильственная изоляция больного от общества воспринимается им крайне негативно. В то же время большинство психиатров считают госпитализацию при наличии суицидальных мыслей обязательной, поскольку в этом случае за пациентом можно вести постоянное наблюдение, назначить антидепрессанты, оказывая ему при этом необходимую психологическую поддержку (повышение уровня самооценки, степени уверенности в себе и др.).

Суицидальные мысли при шизофрении бывает сложно распознать, суицидальные попытки — трудно предупредить, в первую очередь, по причине их импульсивности (Gut-Fayand A. et al., 2001). Кроме того, в отличии от других пациентов, страдающих психическими расстройствами, больные шизофрении прибегают к методам самоубийства, практически исключающим неудачную попытку.

Разбор случаев суицида при шизофрении показывает, что в большинстве случаев, не менее чем за 3 месяца до самоубийства, больные или их родственники обращались за медицинской помощью, в частности, даже проходили курс лечения в психиатрической больнице, из них почти в половине случаев самоубийству предшествовало обращение к психиатру за неделю до суицида (Roy A., 1982). Достаточно часто причиной суицида может быть неправильное назначение медикаментов, прием неадекватных доз препаратов, которые либо слишком занижены, либо чересчур велики.

Медицинский персонал, принимающий участие в лечении больного шизофренией, должен постоянно помнить о высоком риске суицида при этом заболевании. Открытый разговор с пациентом, искреннее отношение к его переживаниям, внимание к его планам нередко позволяет предотвратить суицидальную попытку.

Препаратом, значительно снижающим вероятность суицида при шизофрении, считается клозапин, который в этом отношении превосходит не только традиционные нейролептики, но и современные атипичные антипсихотики, например такие, как оланзапин.

Высокий риск суицида у молодых пациентов с шизофренией

Актуальность

Известно, что пациенты, страдающие шизофренией, имеют более высокий риск суицида. Однако не до конца ясно какие факторы и возраст, ассоциированы с более высоким или низким риском суицида.

Дизайн исследования

В анализе были обобщены данные 5 национальных ретроспективных лонгитюдных когортных исследований, включающих пациентов с шизофренией из США (страховая база Medicare). Пациенты были разделены на несколько возрастных подгрупп: 18-34 года, 35-44 года, 45-54 года, 55-64 года и 65 лет и старше.

Для каждой возрастной группы оценивали частоту суицида на 100 000 человеко-лет.

Результаты

• В финальный анализ включили 668 836 пациентов с шизофренией (52,5% мужчины).
• Общая частота суицида составила 74 на 100 000 человеко-лет среди пациентов с шизофренией, этот показатель был в 4,5 раз выше, чем в общей популяции. Частота суицида среди мужчин составила 88,96 для мужчин (выше в 3,4 раза, чем в общей популяции) и 56,33 для женщин на 100 000 человеко-лет (выше в 8,2 раза, чем в общей популяции).
• Отмечено, что риск суицида был достоверно выше у мужчин (на 44%, коэффициент рисков, 1,44; 95% ДИ, 1,29-1,61), пациентов с депрессией (на 32%, коэффициент рисков, 1,32; 95% ДИ, 1,17-1,50), тревожностью (на 15%, коэффициент рисков, 1,15; 95% ДИ, 1,02-1,30), использованием наркотиков (на 55%, коэффициент рисков, 1,55; 95% ДИ, 1,36-1,76) и расстройствами сна (на 22%, коэффициент рисков, 1,22; 95% ДИ, 1,07-1,39), суицидальными мыслями (на 41%, коэффициент рисков, 1,41; 95% ДИ, 1,22-1,63) и попытками суицида или аутомутиляцимии (в 2,5 раз, коэффициент рисков, 2,48; 95% ДИ, 2,06-2,98).
• Отмечено снижение частота суицида с возрастом с 141,95 (риск выше в 10 раз, чем в общей популяции) для пациентов 18-34 лет до 24.01 на 100 000 человеко-лет (риск выше в 1,5 раз, по сравнению с общей популяцией) для пациентов в возрасте 65 лет и старше.
• В группе пациентов 18-34 лет риск суицида был наиболее высоким у лиц с попытками суицида или вутомутиляциями (коэффициент рисков, 2,57; 95% ДИ 18,20-,.04) и при сопутствующем употреблении наркотиков (коэффициент рисков, 1,48; 95% ДИ, 1,17-1,88). А вот при у пациентов с сопутствующей депрессией риск суицида не повышался (коэффициент рисков, 0,99; 95% ДИ, 0,38-1,26).

Заключение

Согласно результатам крупного когортного исследования у взрослых пациентов с шизофренией повышен риск суицида. Самый высокий риск характерен для лиц в возрасте 18-34 лет, особенно при наличии суицидальных мыслей или поведения и употреблении наркотических веществ.

Суицид при шизофрении

Суицид или самоубийство это преднамеренное лишение себя жизни. Число самоубийств ежегодно во всем мире достигает одного миллиона человек. Почти 2 человека в минуту в мире заканчивают жизнь самоубийством. И это мы не берем в расчет факты самопожертвования на войне и других разновидностей альтруистического самоубийства.

Причины самоубийства

Причин самоубийств очень много: от неразделенной любви, увольнения, потери близкого человека, обнаружения тяжелого заболевания, по приговору суда, до целенаправленного доведения до самоубийства.

Достаточно часто самоубийства совершают люди страдающие психическими заболеваниями, шизофренией, аффективными расстройствами. Например, вероятность суицида при классической депрессии возрастает до 20 раз по сравнению со среднестатистической вероятностью. Около 60% самоубийц страдали депрессией.

Наиболее опасными заболеваниями с точки зрения суицидального риска являются депрессии, биполярные расстройства, алкоголизм и наркомании, шизофрения, тревожные (включая паническое) и личностные расстройства (психопратии).

Примерно 40% больных шизофренией совершают в течение жизни как минимум одну суицидальную попытку. У 10-20 % она оказывается успешной. При купировании депрессивной симптоматики, суицидальные бредовые мысли могут еще долго не покидать больного. Поэтому за ним нужен надзор. Если у больного шизофернией не получилась суицидальная попытка или сорвалась по каким либо причинам, он наверняка повторит ее вновь!

Предвестниками суицидального поведения могут быть сниженное настроение, суицидальные высказывания невзначай или в шутку. Суицид может спровоцировать ощущение больного приближающегося приступа, например панической атаки, или начинающиеся расстройства восприятия. Дабы избежать, подобное неприятное состояние больные пытаются покончить жизнь самоубийством.

Факторы риска суицида при шизофрении:

1. Гендерный фактор :Мужской пол;
2. Случаи суицидальных попыток в анамнезе;
3. Молодой возраст;
4. Первый психотический эпизод;
5. Преобладание продуктивной симптоматики над негативной;
6. Значительная выраженность симптомов депрессии;
7. Стойкие расстройства восприятия (слуховые галлюцинации) ;

На возможность рецидива влияет степень доверия больного врачу, и адекватно подобранная терапия, с быстрым типом действия и наименьшим количеством побочных реакций. Повысить риск суицида могут плохая социально-экономическая среда. Сочетание заболевания с зависимостью, например, алкоголизмом повышают этот риск.

Суицид при шизофрении и других эндогенных заболеваниях возможен на ранних стадиях психического расстройства, у пациентов с относительно высоким преморбидным уровнем интеллекта и сильными глубокими переживаниями по поводу последствий психического расстройства.Императивные слуховые псевдогаллюцинации, склонность к самоповреждению, агрессивные тенденции, должны насторожить врача в отношении возможного самоубийства.При резистентных вариантах течения шизофрении процент суицида достигает 20%.