Что значит агро фобия

Агорафобия: симптомы, причины появления, лечение

Бессознательный страх оказаться в общественном месте, не имея возможности покинуть его, или попасть в ситуацию, при которой может развиться паника или тревога, называется агорафобия. Что это? Ответ такой: тяжелое психическое заболевание невротического спектра, относящееся к тревожно-фобическим расстройствам, так называемая боязнь открытых пространств. Если говорить проще, наравне с другими фобиями, эта – тоже вид невроза.

Необходимые, и не очень, сведения

Название «агорафобия» образовалось от слияния греческих слов ἀγορά (агора), что значит «рынок», и φόβος (фобос) – «страх». Термин появился в 1871 г. Ранее такая патология рассматривалась специалистами как проявление генерализированной тревожности. Так было до 1980 года, когда на основании многолетних наблюдений был сделан вывод: эти расстройства вызываются разными причинами, отличаются развитием и реакцией на терапию.

Страх живет в нас со времени появления второго, он такой же древний, как само существование гомосапиенса. Основан он на биологии и физиологии, поэтому обосновать его очень просто. Человек, выходя из чащи леса на открытое пространство, боялся встретиться с чем-то неизведанным, что могло угрожать его жизни, и он не имел возможности спрятаться. А когда началась глобальная миграция, столкновения между племенами, то появился и страх толпы, в которой любой мог быть ранен или затоптан. Все это осталось в нашей генетической памяти.

Теперь понятно, что агорафобия – это два вида страха: паника в месте скопления людей и дискомфорт на открытой местности. Иногда её называют страхом жизни: страдающий ею человек чувствует себя спокойно только в своем доме, он как бы запирает сам себя – не может пойти на работу, купить продуктов, посетить музей или концерт. Он не в состоянии на подсознательном уровне находиться там, где всё «бурлит». Приступ паники у больного может случиться:

• на рынке или в магазине, полном людьми;
• на пустой улице;
• на остановке общественного транспорта и внутри него;
• на митинге, стадионе, параде;
• в зрительном зале;
• в помещении с открытыми дверями и окнами и т.д.

Даже в кресле парикмахера такого человека может охватить паника! И дело тут не в том, что в некоторых случаях нет открытого пространства и большой массы людей, а в доступности, неимении возможности незаметно сбежать и спрятаться.

Распространенность агорафобии сделало его популярным в творческой среде: существует, к примеру, довольно много музыкальных произведений на эту тему. Не остался в стороне и кинематограф: на ней основан сюжет таких фильмов, как российский «Закрытые пространства», канадский «Застывший от страха», бельгийский «Влюбленный Тома», итальянский «Лучшее предложение», американский «Имитатор» и др.

Среди знаменитых актеров были и есть агорафобы: рано ушедшая из жизни Мэрилин Монро, Маколей Калин, Дэрил Ханна, Ким Бессинджер, а также скандально известный режиссер Вуди Аллен. Всем им это заболевание приносило и приносит массу неприятностей и сложностей.

Симптомы

Фобия – это постоянный страх, он все время в мыслях, навязчив и непреодолим. Человек боится потерять контроль над собой и попасть в неприятное положение, совершив что-то недопустимое в обществе, заслужив его порицание. Все системы организма отвечают на это такими физическими проявлениями:

• вегетативная – кожа бледнеет, возникает озноб, сухо во рту, кружится голова;
• дыхательная – удушье или отдышка, не хватает воздуха;
• сердечно-сосудистая – повышается давление, сердце как бы замирает или буквально выпрыгивает из груди, пульс «скачет» или замедляется;
• желудочно-кишечная – дискомфортные ощущения в животе, тошнота и даже рвота, дефектация;
• кожно-мышечная – судороги, тремор, напряжение в мышцах и боли;
• сенсорная – нарушение зрения;
• мочевыделительная – позывы на мочеиспускание.

А еще подкашиваются ноги, звенит в ушах, голова наполнена тревожными мыслями, пропадает аппетит и т.п.

Что касается психического состояния, то у человека нарушается восприятие собственного тела (деперсонализация), все происходящее ему кажется нереальным (дереализация), он становится агрессивным, боится сойти с ума (лиссофобия), умереть.

Очень ярко описаны симптомы расстройства в таких поэтических строках:

Если болезнь сопровождается паническими атаками, то это свидетельствует о ее прогрессировании.

Человек страшится выходить из дома, что-то делать, самоизолируется. Испытываемые агорафобом ощущения настолько мучительны, что он пытается убрать их с помощью спиртных напитков, становясь алкоголиком или наркотиков, что ведет к саморазрушению.

Причины появления

Специалисты не могут назвать главного «виновника» развития агорафобии. Существует мнение, что первопричиной является паническая атака, переходящая в тревожное расстройство. Другие же считают диаметрально противоположное: сначала появляется боязнь открытых пространств, а уже из нее «вытекают» панические атаки. Компромисса между этими теориями до сих пор не достигнуто, но ясно одно – эти патологии связаны между собой очень тесно.

Концепция Зигмунда Фрейда

Основоположник психоаналитики предложил свою концепцию развития агорафобии, и других тревожных расстройств: так как все они являются невротическими патологиями (неврозами), то их происхождение находится на психогенном уровне.

Фрейд полагал, что основной симптом заболевания тревога – это результат зародившегося в детском или подростковом возрасте внутриличностного конфликта, компромисс между влечением («оно») и запретом на это желаемое («сверх Я»). Она, в свою очередь, трансформируется в такие ощущения, как тремор, отдышка, удушье.

Теория академика Павлова

Великий физиолог считал любой страх условно-рефлекторным. То есть если с индивидом или близким ему человеком происходит какое-то происшествие, вызывая испуг, то при попадании в подобную ситуацию мозг начинает «бить тревогу». С течением времени, нарастая как снежный ком, такой страх трансформируется в агорафобию. Но с этим можно поспорить: не все люди, испытавшие неприятности в толпе, заболели, и наоборот, расстройство развивается у тех, у кого не было таких случаев.

Во всем виноват вестибулярный аппарат?

Не так давно появились результаты исследований, утверждающих, что именно неполадки с вестибулярным аппаратом ответственны за агорафобию. Находится он во внутреннем ухе, в костном лабиринте, а его функциональная обязанность – ориентировать движение головы и тела человека. То есть, сигналы визуально-мышечной системой и вестибулярного аппарата должны быть уравновешены. Однако проблемы с последним не позволяют агорафобам нормально воспринимать тактильные ощущения от поверхности и визуально четко видеть объекты. Такая дезориентация приводит к возбуждению и панической атаке.

«Спусковые крючки» расстройства

Факторы, «запускающие» боязнь открытого пространства, вполне ясны:

1. Генетика. Если в семье были страдающие агорафобией, то с вероятностью 50% потомки унаследуют ее (как и с любыми другими видами фобий).
2. Окружающая среда. Невроз может развиться в случае постоянного нахождения растущего ребенка в напряженной атмосфере, неблагоприятно воздействующей на его нервную систему.
3. Наличие тревожного расстройства – панического, социофобии (страха публичных действий, выступлений), аквафобии и др.;
4. Травмирующая ситуация, стрессы. Слабые и умеренные, но постоянно и долгое время действующие на ребенка или подростка раздражители приводят к эмоциональному напряжению. Они истощают нервную систему индивида и становятся «плодородной почвой» для развития фобии. Внезапный стресс (смерть близких, теракт, стихийное бедствие и т.д.) тоже этому способствует.
5. Особенности строения организма, психологическая конституция. Имеются в виду черты характера, темперамент, личность человека, формирующие отношение индивида к определенному стрессовому фактору, реакцию на него. Так, риск развития «страха площадей» имеется у людей с повышенной тревожностью, развитым воображением, склонностью к изоляции. При каком-либо «катаклизме», который другой человек и не заметит, у них может появиться ПТСР, переходящее в панику и агорафобию.
6. Акцентуированный тип личности. В этом случае заостряются черты характера индивида и начинают проявляться очень ярко – у тревожно-мнительного возникает излишняя тревожность, у шизоида – подозрительность и т.д.
7. Слабое физическое здоровье.

Кроме вышеперечисленного, агорафобии могут быть подвержены люди с хронической усталостью, мало отдыхающие, нерационально питающиеся, бесконтрольно употребляющие лекарства – снотворное и транквилизаторы.

Группы риска

Как правило, агорафобия развивается у человека в возрасте 20–30 лет и крайне редко может появиться после 40. У многих людей она «уживается» с паническим расстройством, неуверенностью, зависимым характером, недовольством жизнью.

У сельских жителей, в отличие от тех, кто живет в мегаполисах, агорафобия не развивается. Среди страдающих данным заболеванием больше особ женского пола, нежели мужчин, в группе наибольшего риска: дамы без детей, девушки, не состоящие в постоянных отношениях, с небольшим доходом и низким социальным статусом. Уязвимы также:

• эпилептики;
• люди с богатым воображением;
• невротики;
• страдающие заболеваниями ЦНС;
• маниакально-депрессивные личности;
• слабые соматически;
• астеники;
• люди с проблемами дыхательных путей;
• получившие черепно-мозговую травму;
• имеющие опухоли;
• со сбоями в работе эндокринной системы.

Особенность страха открытого пространства заключается в том, что до двадцати лет человек живет совершенно спокойно полной жизнью, но в определенный момент, когда на него наваливается первый приступ паники, все кардинально меняется. Обычно это происходит, когда он начинает самостоятельную жизнь и может опасаться перемен, путешествия в одиночку, толпы.

Если пренебрегать лечением, то заболевание может привести к глубокой депрессии, невозможности появления больного где-либо без сопровождения и инвалидности.

Диагностика и лечение

Дабы не доводить ситуацию до грустного конца, необходимо незамедлительно обратиться за консультацией к врачам разных специализаций:

• терапевту;
• кардиологу;
• неврологу.

Каждый из них проведет осмотр и обследования, чтобы отсечь наличие серьезных соматических заболеваний. Если таковых не выявлено, то за дело берутся психотерапевт или психолог. Для подтверждения диагноза используются такие шкалы, как тревоги Шихана, депрессии Бека и уровня тревоги Спилберга. Специалистам нужно убедиться, что у пациента именно агорафобия и нет никакого другого психического заболевания. Такой диагноз ставится в случаях наличия у пациента тревожности и страхов, которые:

• возникают в одинаковых ситуациях;
• имеют интенсивный характер и проявляются в период до полугода;
• сопровождаются мыслями о безвыходности, беспомощности в случае самостоятельных действий при выходе из сложившейся ситуации;
• подталкивают к изменению поведения, позволяющих избежать какого-либо случая, или присутствию рядом компаньона в качестве поддержки;
• на самом деле никакой опасности не представляющие;
• мешают нормально жить, приносят большие страдания.

Проходить лечение может в амбулаторных условиях (в поликлинике или психоневрологическом диспансере), и стационарно, если случай тяжелый. Последний вариант предполагает больного с формирующимся при шизофрении агорафобическим синдромом или ярко выраженным эффектом дезадаптации.

Лечат боязни открытых пространств комплексно, включая психо- и фармакотерапию, обязательно требуется и реабилитационный период, в который пациент наблюдается лечащим врачом. От типа агорафобии (включает ли расстройство вегетативные нарушения или нет) будет зависеть разработанная специалистом тактика. Но в любом случае, она подбирается индивидуально для каждого больного.

Психотерапевтические методы лечения:

1. Когнитивно-поведенческая терапия. Это весьма распространенный вариант. Так как больные агорафобией люди очень недоверчиво относятся к посторонним, боясь, что те будут их высмеивать, то врачу сначала необходимо выстроить доверительные отношения с пациентом. Далее, изучив анамнез и рассмотрев ситуации, вызывающие страх, специалист вместе с пациентом посещает эти места и моделирует произошедшие случаи. Такая методика позволяет понять фобии и научиться справляться с ними. Она помогает полностью излечиться.
2. Гештальт-терапия показана для людей с приступами страха и формирует у них ответственность за себя. Агорафоб учится помогать сам себе, анализируя атаки и сглаживая неконтролируемое поведение, убирая физические проявления страха.
3. Семейная терапия. Как считают психотерапевты, главными «спонсорами» агорафобии являются близкие люди. Так, родителей вполне устраивает, что ребенок боится выходить на улицу и всегда находится рядом – под присмотром и в полной безопасности, а некоторых родственников устраивает взрослая домашняя сиделка «на подхвате». То есть, возникает созависимость, которую и можно устранить лишь семейной терапией.

Что касается медикаментозного лечения, то при легкой форме агорафобии помогут простые безрецептурные седативные препараты, а вот при более сложной врач выпишет:

• адреноблокаторы. Пригодятся в экстренных случаях для купирования неконтролируемого поведения;
• транквилизаторы снимут тревожность;
• антидепрессанты снизят последствия приступа.

Как уже раньше не раз говорилось, агорафобия несет за собой множество неприятностей, проблем, снижение качества жизни. Но чем раньше ее выявить и начать лечение, тем быстрее и легче можно избавиться от нее насовсем. К примеру: 2 года патологии вылечивается всего за месяц, а вот 5 лет ее наличия потребует уже не менее полугода серьезной работы.

Агорафобия

Агорафобия – это сложная фобия, проявляющаяся в виде боязни открытых пространств, больших скоплений людей, перехода широких улиц и площадей, пребывания в местах, которые невозможно покинуть быстро и незаметно для окружающих и т. д. Возникает в результате страхов, связанных с людьми и эмоциональными травмами, полученными в процессе личных или социальных контактов. Может проявляться резкой слабостью, потерей ориентации, ощущением неустойчивости, сердцебиением, потливостью, дрожью, учащением дыхания и страхом смерти. Основной метод лечения агорафобии – когнитивно-поведенческая терапия, иногда на фоне медикаментозной поддержки. В ряде случаев требуется длительная психотерапия.

МКБ-10

• Причины агорафобии
• Симптомы агорафобии
• Лечение агорафобии
• Прогноз
• Цены на лечение

Общие сведения

Агорафобия – устойчивый необъяснимый страх пребывания в толпе, на открытом пространстве и в других местах, которые невозможно незаметно покинуть при развитии панической атаки, проявлении беспомощности или «потере лица», якобы подтверждающей непростительную слабость больного или его несоответствие стандартам поведения на публике. Может наблюдаться при панических атаках, паническом расстройстве, генерализованном тревожном расстройстве, социофобии, других психических заболеваниях, невротических и пограничных расстройствах.

Пациенты, страдающие агорафобией, не могут пользоваться общественным транспортом, не могут добраться до места работы, а в тяжелых случаях и вовсе не могут выходить из дома. Это серьезно ограничивает их профессиональные и социальные возможности, а также их личные отношения с другими людьми. Агорафобия является одной из самых тяжелых фобий и нередко приводит к инвалидизации. Лечение агорафобии осуществляют специалисты в области психологии, психотерапии и психиатрии.

Причины агорафобии

С точки зрения пациентов их страхи необъяснимы, прямая связь между агорафобией и острой или хронической эмоциональной травмой зачастую не прослеживается. Некоторые больные отмечают, что впервые страх появился в обстоятельствах, связанных с плохим самочувствием или неблагоприятным психологическом состоянием, например, при переутомлении, остром респираторном заболевании, снижении артериального давления, в жаре и духоте, при волнении перед экзаменом или тяжелым личным разговором и т. п.

На самом деле, развитие агорафобии обусловлено сочетанием нескольких физических и психологических факторов, значимость которых может существенно различаться. Обычно в основе лежит низкий уровень базовой безопасности (ощущения уровня безопасности мира, которое закладывается в детстве и оказывает влияние на всю последующую жизнь человека). По каким-то причинам в детском возрасте у пациентов сформировался устойчивый образ себя, как уязвимого, беззащитного, беспомощного, неспособного справиться с обстоятельствами, и образ мира, как заведомо опасного, угрожающего пространства, не прощающего слабостей и промахов.

Наряду с особенностями воспитания имеют значение особенности характера больных. Агорафобия чаще развивается у чувствительных, впечатлительных, тревожных пациентов, склонных скрывать свои переживания, «копить в себе» негативные эмоции. Иногда агорафобия возникает после острых травмирующих событий: тяжелой болезни, физического или сексуального насилия, смерти близкого человека, стихийного бедствия, потери работы или пребывания на территории военных действий.

По данным исследований, у некоторых больных агорафобией нарушена связь вестибулярного аппарата с проприоцептивной и визуальной системами восприятия. Обычно люди без труда поддерживают равновесие, ориентируясь на три вида сигналов: проприоцептивные, тактильные и визуальные. Если равновесие поддерживается только или преимущественно за счет визуальных и тактильных сигналов, возможна дезориентация при пребывании в движущейся толпе, попадании на наклонные поверхности и большие открытые пространства с минимумом ориентиров.

Отмечается связь агорафобии с наследственно обусловленным изменением уровня некоторых гормонов в головном мозге. У больных с агорафобией часто наблюдается вегето-сосудистая дистония и нейроциркуляторная дистония. Специалисты также отмечают, что при наличии соответствующего преморбидного фона агорафобия может развиться в результате злоупотребления спиртными напитками, стимуляторами (в том числе – кофеином), бензодиазепинами и наркотическими препаратами.

Симптомы агорафобии

Агорафобией традиционно называют боязнь открытых пространств, однако в наши дни трактовка этого термина существенно расширилась. Под агорафобией понимают боязнь ситуаций, расположенных за пределами зоны комфорта пациента. Больные агорафобией могут испытывать страх при передвижениях вне дома, пребывании на открытых пространствах, в людных общественных местах и в местах, которые нельзя незаметно покинуть (общественный транспорт во время движения, кресло парикмахера во время стрижки). Причиной тревоги становится страх публично продемонстрировать свою беспомощность, опозориться перед окружающими при потере контроля и развитии приступа паники.

Обычно уровень тревоги снижается, если рядом находится человек, которому больной доверяет. Выраженность симптомов агорафобии и перечень тревожащих ситуаций может сильно варьироваться. У одних тревога возникает только при пребывании на площадях или в общественном транспорте, другие не могут ходить пешком без сопровождающего, но свободно передвигаются на автомобиле, третьи совсем не выходят из дома, а иногда даже дома не могут оставаться в одиночестве. Характерным признаком агорафобии является избегание небезопасных ситуаций. Пациенты организуют свою жизнь так, чтобы не оказываться в среде или обстоятельствах, вызывающих тревогу.

При попадании в тревожащие обстоятельства возможны тахикардия, учащенное поверхностное дыхание, усиленное потоотделение, головокружение, предобморочное состояние, дрожь, тошнота, неприятные ощущения в желудке и кишечнике и затруднение глотания. Физические симптомы сопровождаются страхом обнаружить свою панику перед окружающими, сойти с ума или умереть. Вне тревожащих обстоятельств обычно наблюдается страх ожидания (больной заранее начинает тревожиться, зная, что через некоторое время ему придется покинуть зону комфорта).

Пациенты с агорафобией страдают от неуверенности в себе и низкой самооценки. Они ощущают себя беспомощными, боятся, что не смогут выжить без помощи других людей, чувствуют, что теряют контроль над своей жизнью. У больных агорафобией часто развиваются депрессии. Может наблюдаться определенная цикличность заболевания, при которой пациент то «отвоевывает» у болезни какое-то пространство и расширяет зону безопасности, то теряет его (обычно потери происходят при возникновении каких-то дополнительных травмирующих обстоятельств).

Лечение агорафобии

Наиболее эффективным методом лечения агорафобии является когнитивно-поведенческая терапия. Это кратковременная психотерапия, при которой врач совместно с пациентом выявляют мысли и убеждения, провоцирующие развитие тревоги при посещении небезопасных мест. Затем больной начинает постепенно погружаться в пугающие ситуации, вначале – при поддержке специалиста, а потом и самостоятельно. Происходит психологическая десенсибилизация, пациент привыкает к пугающим ситуациям, и уровень его тревоги снижается.

При наличии сопутствующей депрессии, панического расстройства и других подобных заболеваний психотерапевтическое лечение проводят на фоне медикаментозной терапии с использованием антидепрессантов и транквилизаторов. Следует учитывать, что вещества, угнетающие ЦНС, могут препятствовать проведению когнитивно-поведенческой терапии, поэтому во время лечения нужно исключить употребление алкоголя, а транквилизаторы принимать строго по назначению врача (обычно данные препараты назначаются на короткий срок, чтобы облегчить состояние больного до начала действия антидепрессантов).

При наличии тяжелых психологических травм и внутренних конфликтов может потребоваться длительная психотерапия с использованием гештальт-терапии, психоаналитической терапии, психодрамы, экзистенциальной терапии и других методов. Все перечисленные методики ставят своей целью не избавление от агорафобии, а устранение психологических установок, представлений о себе и особенностей восприятия, которые способствуют возникновению и сохранению страхов – без работы с этими психологическими механизмами после проведения когнитивно-поведенческой терапии агорафобия через некоторое время может вернуться или трансформироваться в другую фобию.

Прогноз

Прогноз при агорафобии зависит от глубины и тяжести психологических проблем, обуславливающих развитие болезни, особенностей личности больного, наличия сопутствующей психической и соматической патологии. Шансы на излечение повышаются при наличии четкой мотивации, осознанном сотрудничестве с психологом, психотерапевтом или психиатром и точном выполнении всех рекомендаций специалиста.

Агорафобия

Что такое агорафобия

Причины агорафобии у взрослых

Нередко найти причины и объяснить возникающие у пациентов страхи, связь агорафобии с различными психотравмирующими ситуациями или хроническими психическими воздействиями не удается. Иногда пациенты с фобией отмечают, что страх впервые возник в определенных обстоятельствах:

• плохое физическое самочувствие;
• неблагоприятные психологические периоды (стресс, переутомление на работе);
• тяжелое течение ОРВИ, инфекций;
• колебания артериального давления;
• переохлаждение или перегрев;
• тяжелые личные переживания, сильное волнение перед выступлением, экзаменом.

В целом, агорафобия может развиваться при сочетании сразу нескольких факторов – физических и психических, влияние которых неравнозначно. За основу психиатры берут так называемый сниженный уровень базовой безопасности – это субъективное ощущение безопасности окружающей среды, внешнего мира, которое заложен еще в детстве, но влияет на всю жизнь человека.

У пациентов еще в детском возрасте складывается определенный образ, но он в силу каких-либо обстоятельств формируется как беспомощный, уязвимый, неспособный справиться с определенным стечением обстоятельств. И мир в понимании этого человека в определенных аспектах выглядит опасным и угрожающим, без прощения промахов и слабостей.

Определенную роль играет воспитание и особенности характера. Нередко агорафобия формируется у людей впечатлительных, с повышенной тревожностью и чувствительностью, которые склонны к переживанию и накоплению внутри себя отрицательных эмоций. В отдельных случаях агорафобия может стартовать после тяжелых травмирующих событий – заболевания, насилия, гибели близких, военных действий или резкой смены социального статуса.

Есть данные, что агорафобия может быть связана с определенными нарушениями в вестибулярном аппарате, схеме восприятия от органов чувств. Есть также данные о том, что возможны нарушения концентрации в мозге определенных гормонов, влияние нарушения тонуса сосудов и работы вегетативной нервной системы.

Возможно развитие агорафобии у людей, злоупотребляющих алкоголем и психостимуляторами.

Агорафобия

Агорафобия
МКБ-10	F 40.0 40.0
МКБ-9	300.0 300.0
MeSH	D000379	D000379

Агорафо́бия (от др.-греч. ἀγορά — «площадь» и φόβος — «страх») — боязнь открытых дверей, открытого пространства; расстройство психики, в рамках которого появляется страх скопления людей, которые могут потребовать неожиданных действий; бессознательный страх, испытываемый при прохождении без провожатых большой площади или безлюдной улицы. Проявляется в бессознательном виде как защитный механизм. Эта фобия может быть получена в реальной жизни из-за страха чего-то, что связано с людьми и эмоциональными травмами от людей. Сопровождает многие нервные расстройства и психические заболевания. Впервые описана К.-Ф.-О. Вестфалем.

Так же существуют во многом синонимичные, но на данный момент устаревшие [1] термины демофо́бия (от др.-греч. δῆμος — «народ» и φόβος — «страх») и охлофо́бия (от др.-греч. ὄχλος — «толпа» и φόβος — «страх»), обозначающие боязнь толпы или большого скопления людей.

Клиническая картина агорафобии

Изначально, дословный перевод агорафобии означает «боязнь рынков» или «рыночный страх». Так как древнегреческое слово «агора» (рынок) было зачастую связано с многочисленной народной массой; вскоре эта концепция обрела переносный смысл и относилась к боязни толпы в целом, а не обязательно местности.

На сегодняшний день в медицине это понятие включает в себя не только страх открытых пространств, но и страх сходных ситуаций. Как правило, тревога направлена на следующие ситуации: толпа, общественные места, общественный транспорт, открытые пространства (например, поле, парк), пребывание, передвижение вне дома, путешествие в одиночестве, оживлённые места (например, митинги, продовольственные и вещевые рынки, магазины, рестораны), а также места, которые невозможно быстро покинуть, не привлекая к себе внимания окружающих (например, кресло парикмахера, центральные места в кинотеатре и т.п.). Беспокойство обычно вызывается страхом общественного позора в случае приступа паники или беспомощного поведения на публике. Боязнь того, что приступ паники случится в общественном месте, еще больше подстегивает фобию. В результате, пациенты с застарелой агорафобией привязываются к дому, и находят весьма трудным покинуть свою крепость.

Люди с агорафобией могут переживать приступы страха в ситуации, когда они чувствуют себя в ловушке, не в безопасности, не контролируя окружающую среду или будучи очень далеко от персональной зоны комфорта. Другие люди с подобной фобией видят для себя нормальным прием гостей, но только в определенном пространстве, которое кажется им подконтрольным. Агорафобы могут жить годами, не покидая домов, в то же время работая и счастливо общаясь с другими людьми, ровно столько, сколько они находятся в безопасных для себя зонах. Безопасная зона – понятие широкое – оно может касаться не только конкретного места, но и состояния, к примеру, человек не может встречаться глазами с другими людьми. Если он выходит из «бесконтактного» состояния, то у него начинается приступ паники.

Понятие «агорафобия» также применимо относительно поведения превентивного характера, связанного с различными страхами. Например, человек, не желающий испытывать неудобство в какой-либо ситуации (местности), заведомо ограничивает свою сферу деятельности (обитаемости), тем самым пресекая вероятность проявления неблагоприятных реакций на новую среду. Типичные реакции могут сопровождаться паническим страхом, приступами сильного беспокойства, проявлениями других фобий. Типичный признак этого состояния – боязнь выходить из дому, так как всё, что находится вне дома, кажется злобным, страшным, и только находясь у себя дома агорафоб чувствует себя безопасно и комфортно. Это приобретенный необъяснимый страх любых ситуаций, из которых нет возможности немедленно выбраться и вернуться в безопасное место, что ведет к ограничениям в образе жизни: больные нередко осмеливаются покидать дом только в сопровождении близкого человека. Часто агорафобия является следствием различных расстройств, в том числе тревожного расстройства личности, панического расстройства, социофобии, панических атак и др. [2]

Симптомы тревоги при агорафобии аналогичны таковым при генерализованном тревожном расстройстве, которые могут сочетаться с симптомами депрессии. Как и при других фобических расстройствах, для агорафобии типична «тревога ожидания» и «избегание» ситуаций, провоцирующих тревогу и страх. В тяжёлых случаях тревога ожидания появляется за несколько часов до того, как пациент окажется в ситуации, вызывающей страх.

Пациенты с агорафобией могут переживать внезапные приступы паники во время путешествий в те места, где они уже переживали страх. Во время приступа в огромных количествах выпускается адреналин, из-за чего на несколько секунд они пребывают в состоянии борьбы или бегства. Приступ обычно начинается внезапно, и длится от 10 до 15 минут. Продолжительность приступов редко превышает полчаса. Среди симптомов – сильное сердцебиение, потение, дрожь и короткое громкое дыхание. Многие пациенты говорят еще о страхе смерти и потере контроля над эмоциями и поведением.

Американские психиатры считают, что расстройство всегда начинается с панического приступа, за которым в большинстве случаев развивается агорафобия. С «европейской» точки зрения расстройство может начинаться и с первоначального появления агорафобии.

Агорафобия обычно начинается в 20–25 лет (в отличие от простых фобий, обычно впервые возникающих в детстве, и от социальных фобий, начало которых приходится на подростковый возраст). Первый эпизод агорафобии часто происходит, когда пациент ждёт общественный транспорт или делает покупки в оживлённом магазине или на рынке. Течение расстройства — хроническое с ремиссиями и обострениями. В 50% случаев — состояние не изменяется и приводит к инвалидизации. Депрессивные расстройства развиваются в 70% случаев, фобические расстройства — в 44%. Сочетание агорафобии с паническим расстройством приводит к более тяжёлому течению и ухудшает прогноз.

Исследования открыли взаимосвязь между агорафобией и проблемами с ориентацией в пространстве. Нормальные люди могут поддерживать равновесие, соединяя сигналы вестибулярного аппарата с визуальной и проприоцептивной системами. У ряда агорафобов вестибулярный аппарат слаб, и они больше полагаются на визуальные или тактильные сигналы. Они могут дезориентироваться, когда визуальные знаки нечетки, как, например, в обширных пространствах или в толпах людей. Также они могут быть смущены наклонными или неровными поверхностями.

Формулировка диагноза

Согласно диагностическим критериям МКБ-10 для постановки достоверного диагноза агорафобии должны быть удовлетворены все из нижеперечисленных критериев:

• психологические или вегетативные симптомы должны быть первичным выражением тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли;

• тревога должна быть ограничена только (или преимущественно) хотя бы двумя из следующих ситуаций: толпа, общественные места, передвижение вне дома и путешествие в одиночестве;

• избегание фобических ситуаций является или было выраженным признаком.

Код по МКБ-10 — F40.0

При отсутствии панических атак кодируется диагноз – F40.00 (агорафобия без панического расстройства).

При наличии панических атак кодируется диагноз – F40.01 (агорафобия с паническим расстройством). [3]

Лечение агорафобии

Лечение агорафобии без панического расстройства в большинстве случаев ограничивается поведенческими методами психотерапии. Убедительных данных об эффективности лекарственной терапии агорафобии без панических расстройств нет. Тем не менее, при выраженном расстройстве без панических атак рекомендуют кратковременное назначение транквилизаторов (например, диазепама) на фоне продолжающейся психотерапии.

Во многих случаях агорафобия может быть успешно излечена посредством постепенного процесса экспозиционной терапии в сочетании с когнитивной терапией и, иногда, препаратами антидепрессантного и противоневрозного характера. К противоневрозным препаратам относятся бензодиазепины, такие как алпразолам. К антидепрессантам относятся, по большей части, препараты, которые повышают уровень серотонина: сертралин, пароксетин и флюоксетин. Лечение для агорафобии и приступов паники ничем не различается.

Экспозиционная терапия может дать положительный результат большинству пациентов с расстройствами психики и агорафобией. Целью такой терапии должно быть исчезновение побочных и субклинических проявлений агорафобии, а не просто исчезновение приступов паники.

В поведенческой психотерапии при лечении агорафобии наиболее широко применяют «метод наводнения» (имплозивная терапия). Врач вместе с больным составляет список ситуаций, наиболее вызывающих страх, в порядке возрастания интенсивности страха. Врач постепенно вводит больного в эти реальные или воображаемые ситуации, начиная с той, которая вызывает наименьший страх. Постепенно больной приобретает опыт пребывания в этих ситуациях, не испытывая при этом страха или тревоги, что приводит к ослаблению симптомов расстройства. Поведенческую терапию часто сочетают с методами мышечной релаксации, медитации. Как альтернативный способ лечения может применяться гипноз.